Behov for styrket kompetanse om tunnelbranner og strategisk ledelse

Vurderingene omhandler planlegging og planverk, varsling og utalarmering av innsatsmannskaper, røyk og ventilasjon, kommunikasjon og samband og innsatsledelse. Læringspunktene som fremgår av rapporten tydeliggjør behovet for styrket kompetanse hos brann- og redningsvesenet i fremtiden, spesielt knyttet til øvelser og ivaretakelse av strategisk ledelse. Det er også behov for å vurdere hvordan man kan styrke kunnskapen om brannsikkerhet i tunnel. Erfaringene fra brannen i Gudvangatunnelen understreker også viktigheten av samarbeid om planverk både lokalt og regionalt, og felles oppfølging av gjeldende regelverk.

Brannen
5. august i fjor mottok 110-sentralen i Sogn og Fjordane melding om brann i vogntog som sto 2,8 km inne i den 11,4 kilometer lange tunnelen. VTS ble umiddelbart varslet og startet brannventilasjon samtidig som tunnelen ble stengt. Aurland brannvern rykket ut kl. 12.10 og ankom skadestedet klokka 12.30. 
Brannventilasjonsretningen i tunnelen er forhåndsdefinert, og startet som planlagt i retning Gudvangen for å sørge for en trygg angrepsvei for brannmannskapene som rykket ut fra Aurland. Brannen, som senere er beregnet til å ha hatt en varmeeffekt på om lag 15 MW, utviklet røyk og røykgasser som blåste i overkant av 8 km før den kom ut på Gudvangen-siden.

Dette medførte at bilistene som hadde stoppet opp i tunnelen, ble eksponert for røyk og gasser. Etter å ha fått brannen under kontroll, startet redning av personer som ble observert i umiddelbar nærhet av brannstedet. Kl. 12.55 ble det meldt at røykproduksjonen var stoppet. Kl. 13.02 ble brannen loggført som slokket. Mannskapene fra Aurland fulgte deretter etter røykproppen og evakuerte personer som befant seg inne i tunnelen. Kl. 13.11 var de første innsatsmannskapene fra Voss fremme ved tunnelen på Gudvangensiden. De forsøkte å kjøre inn i tunnelen med ATV, men ble forhindret av tjukk røyk og null sikt. De besluttet derfor å vente på mannskaper fra Bergen brannvesen som var underveis med pusteutstyr med lang brukstid, det vil si utstyr som gjør det mulig å oppholde seg i røyk i fire timer.

Bergen brannvesen ankom Gudvangen kl. 13.53 og gjorde seg klare for innsats. En del personer evakuerte ved egen hjelp, enten til fots eller med bil.
Kl. 14.28 kom Aurland brannvern ut av tunnelen på Gudvangen-siden. De hadde da kjørt igjennom tunnelen, plukket opp personer underveis, samt guidet noen kjøretøy ut. Det ble antatt at ingen flere personer befant seg i tunnelen. Kl. 15.19 ble det meldt om at finsøk var gjennomført og at ingen flere personer befant seg inne i tunnelen. Da aksjonen var over var 66 personer fraktet til sykehus. 17 kjøretøy sto igjen i tunnelen, hvorav én turistbuss.

Læringspunkter og anbefalinger
Koordinert og øvet planverk
Brannen i Gudvangatunnelen viser betydningen av at planverk er koordinert og øvet. Tunneler er ulike og gir ulike muligheter for slokke- og redningsinnsats. Lange ettløpstunneler bør derfor omfattes av eget planverk for innsats. Planverket må være basert på eiers beredskapsplaner og må gjøres kjent for alle innsatsmannskaper gjennom øvelser. Alle brann- og redningsvesen bør utarbeide egne innsatsplaner for lange tunneler. Det synes som om manglende samarbeid mellom Aurland brannvern og Statens vegvesen har ført til manglende koordinering av planverk for Gudvangatunnelen. Slike konsekvenser av samarbeidsutfordringer er alvorlige.

Sikre optimale forhold for selvredning
Røyk og røykgasser ble under brannen ført den lengste veien gjennom tunnelen fordi trekkretningen var forhåndsdefinert i planverket. Å beholde denne ventilasjonsretningen etablerte en sikker angrepsvei for innsatsmannskapene slik at slokkeinnsats kunne utføres. DSB mener likevel at trafikanter som oppholdt seg i tunnelen, ble eksponert for røyk og røykgasser i større omfang enn nødvendig. Dersom system og kompetanse hadde bidratt til at fall i lufthastigheten var blitt stoppet raskere og at sterkere ventilasjon hadde blitt iverksatt tidligere, kunne dette ha bidratt til redusert røykeksponering for de som befant seg i
trekkretningen. Dette ville ha lettet selvredningen. Tunneleiere og tilsynsmyndigheter må arbeide aktivt sammen for å sikre at viktige funksjoner i tunnelene til enhver tid fungerer som forutsatt. Det må videre arbeides for å vinne ny kunnskap om hvordan ventilasjon kan brukes mer aktivt under slokke- og redningsinnsats i tunnel.

Etablering av regionale kompetansemiljøer om brannsikring i tunnel
Tiltak for å heve kompetansen om brann i tunnel både hos brann- og redningsvesen og hos tunneleiere er iverksatt. Blant annet er det i løpet av våren 2014 gjennomført regionale tunnelseminarer med alle landets brann- og redningsvesen som har tunneler innenfor sitt område. En av målsetningene med disse har vært å få en felles forståelse av utfordringene.
DSB ser imidlertid at brannsikkerhet i tunneler er et fagområde som krever kompetanse til å bidra både under prosjektering og planlegging, vurdering av sikringstiltak i allerede oppførte tunneler, i tillegg til hvordan en skal planlegge innsats ved hendelse.
Det er ressurskrevende å etablere og opprettholde kompetansenivå, drive forebyggende arbeid, utarbeide planverk og sikre nødvendig opplæring og øvelser. Ved å etablere regionale kompetansemiljøer som kan bistå i dette arbeidet, vil man bedre kunne ivareta brannsikkerheten.

Planlegge for kjente sambandsutfordringer
Under denne hendelsen var kommunikasjonsforholdene dårlige. Sambandsproblematikken
var i hovedsak kjent for aktørene i forkant og enkelte tiltak var gjort for å møte denne. Disse utfordringene synes ikke å ha vært godt nok planlagt for. Det anbefales at tunneleiere og
brann- og redningsvesenet sammen planlegger hvordan samband best mulig skal understøtte innsats. Dersom infrastruktur ikke er mulig å endre, må tunneleier og brann- og redningsvesen sammen planlegge hvordan optimal innsats likevel skal sikres. I tillegg til infrastruktur, er det viktig å sørge for at mannskaper i innsats har tilstrekkelig kompetanse til å benytte samband og sambandsutstyr.

Umiddelbar utkalling av store ressurser
Hendelsen i Gudvangatunnelen viste at en relativt liten brann kan få store konsekvenser i en lang ettløps vegtunnel. DSB har ikke funnet grunnlag for å si at større ressurser tidligere i hendelsesforløpet ville ha reddet folk ut tidligere. Likevel har andre tunnelbranner også vist
at brann i vogntog i tunneler kan få fatale konsekvenser dersom brannen blir større og mer langvarig. DSB mener derfor at melding om brann i tunge kjøretøy i tunnel må medføre utkalling av større ressursmengder umiddelbart.

Viktigheten av å ivareta strategisk ledelse
På grunn av manglende samband, ble kommunikasjonssituasjonen krevende for Aurland brannvern og 110-sentralen. Mangler ved nødsambandet gjorde det vanskelig å drive effektiv koordinering av ressurser og å koordinere brann- og redningsvesenets innsats med andre nødetater og aktører. Brannsjefen valgte å ivareta innsatsledelsen, og dermed også den strategiske ledelsen (koordinering og ressursstyring) fra skadestedet inne i tunnelen. DSB mener innsatsorganisasjonen hos Aurland brannvern var lite hensiktsmessig, og at den strategiske og koordinerende ledelsen kunne vært ivaretatt på en bedre måte dersom innsatsorganisasjonen hadde vært annerledes.

Et siktemål med denne evalueringen har vært å vurdere hvorvidt brannen i Gudvangatunnelen har gitt erfaringer som har vist mangler eller svakheter ved dagens regelverk og veiledninger. DSB mener det er grunn til å stille spørsmål ved om veiledningenes føringer til utarbeidelse av planverk har en sterk nok forankring i forskrift. Det er også en svakhet ved regelverk og veiledninger at disse ikke har en konsekvent begrepsbruk når planverk omtales. 

Brannsjef Arvid Gilje i Aurland er bedt om å kommentere kritikken mot brann- og redningstjenesten, men ønsker å komme med egen kronikk om dette senere.