En meget viktig del av arbeidet ved store ulykker er sortering og prioritering av skadde; triage. Ordet triage er fransk og betyr nettopp sortering/prioritering. Oppgaven gjøres ofte av helsearbeidere, men kunnskap om pasientsortering er også svært aktuelt for andre faggrupper involvert i redningsarbeidet på et stort skadested. For å sikre optimal behandling er det viktig at alt redningspersonell kan og forstår prinsippet om triage. Hvis alle trekker i samme retning, kan liv reddes. Sparer tid – sparer liv.
TAS Triage – Rett behandling til rett pasient
Triage er “sortering og prioritering av skadde”. Det er det første steget i den medisinske innsatsen ved en ulykke. Innsatsen er ofte beskrevet som en hierarkisk triade bestående av 1) triage, 2) behandling og 3) transport. Triage skal med andre ord utføres før avansert behandling og transport. Hvis behovet for helsehjelp overstiger kapasiteten, er rask og presis triage svært viktig. Korrekt triage sikrer at vi gjør “mest mulig for flest mulig” og kan dermed bidra til å redde liv. Triage inngår derfor som et av hovedpunktene i TAS–tiltakskortet, FORSTÅTT (artikkel i forrige nummer).
Ved store ulykker kan det oppstå situasjoner der man må akseptere at verdifulle ressurser ikke kan benyttes til å behandle personer som ikke kan reddes. Dette er vanskelig, men helt nødvendig. Ved å gjøre mest mulig for flest mulig unngår man å bruke begrensede ressurser unødvendig. Målet med pasientsortering er å sørge for at: Rett pasient kommer til Rett plass til Rett tid.
Viktigheten av presis triage har vært kjent lenge. Napoleons feltkirurg Baron Dominique Jean Larrey utviklet et system for å sortere skadde soldater etter store militære slag. Prinsippene er siden den gang videreutviklet og har blitt benyttet i de fleste større kriger og ved mange katastrofer.
TAS Triage – Ikke bare for helsepersonell
Ved store hendelser er mange etater involvert i redningsarbeidet. En felles forståelse for pasientprioriteringer er derfor viktig. Det finnes mange ulike tverrfaglige standarder for innsats ved masseskade. I Storbritannia og Sverige benyttes MIMMS (Major Incident Medical Management and Support) systemet [1]. I Nord–Amerika blir den såkalte SALT–triage metoden benyttet [2].
I Norge eksisterer det i dag ingen nasjonal, sivil, tverrfaglig standard for hverken triagemetodikk eller merking av skadde. Mangelen på felles standard gjør skadestedsarbeidet mindre effektivt. Norsk Luftambulanse har derfor utviklet en modell som er intuitiv, feltvennlig, sikker og lett å lære; TAS-TRIAGE.
Over- og undertriage
På et kaotisk skadested er arbeidsforholdene vanskelige. Mørke, kulde, nedbør, støy og stress er mer regel enn unntak. Når pasientene i tillegg ofte er i startfasen av en uforutsigbar symptomutvikling, vil feilprioriteringer være unngåelig.
Feiltriage blir enten over- eller undertriage.
– Undertriage skjer når alvorlig skadde pasienter blir undervurdert og ikke blir prioritert til å motta den behandlingen tilstanden krever. Konsekvensen er økt risiko for å dø av skadene.
– Overtriage innebærer at pasienter med mindre skader feilaktig prioriteres høyt. Denne overprioriteringen skaper et unødvendig forbruk av begrensede ressurser som igjen frarøver alvorlig skadde sårt tiltrengt behandling. Overtriage bidrar indirekte til dårligere pasientbehandling.
En korrekt triage vil derimot spare tid og spare liv.
Gjennomføring av TAS Triage
Sikkerhet har alltid høyest prioritet. “Andres nød er ikke min nød”. Egensikkerhet er alltid det viktigste, etterfulgt av skadestedssikring og pasientsikkerhet. Når sikkerheten er ivaretatt, skal pasientene triageres. TAS–Triage kan gjennomføres av alt redningspersonell, men kan med fordel utføres av helsearbeidere med erfaring.
På et krevende skadested er det svært viktig at redningspersonellet viderefører daglig rutiner. Hvis store hendelser utløser nye rutiner minsker sjansen for suksess. TAS¬–Triage benytter derfor velkjente begreper fra hverdagen, systematisert i en enkel modell. Tanken er at alle kategorier redningspersonell skal kunne triagere etter å ha gjennomført et TAS 3 kurs. Metoden krever lite utstyr og er raskt å gjennomføre. Modellen er basert på flytskjemaet beskrevet i MIMMS-manualen [1]. Dette øker muligheter for samarbeid med engelske og svenske redningsarbeidere.
Pasientene fordeles til de ulike kategoriene etter deres fysiologiske verdier (vitalfunksjoner). TAS–Triage benytter tre prioriteringskategorier; VANLIG (grønn), HASTER (gul) og AKUTT (rød). Navnene og fargene på disse kategoriene gjenspeiler prinsipper som allerede er godt innarbeidet i norsk redningsarbeid.
Mobilitet, respirasjon og puls
Tidligere foregikk triage ofte ved at man visuelt vurderte de skader som pasienten hadde. Dette prinsippet forlater vi i dag – med god grunn. Slik anatomisk triage er unøyaktig, statisk og tidkrevende. I tillegg krever det at pasienten kles av og det øker risikoen for nedkjøling. Det er også svært vanskelig å vurdere skjulte indre skader. Anatomisk triage krever høy erfaring.
TAS–Triage derimot bygger på en enkel fysiologisk modell som dynamisk vurderer forandringer av vitale parametere etter en skade. Vitalfunksjoner (respirasjon og puls) reflekterer hvordan pasienten kontinuerlig søker etter å kompensere for sine skader. Hvis en erfaren helsearbeider ønsker å tillegge ytterligere anatomisk informasjon til sin triage, er dette naturligvis mulig.
Siden TAS-Triage er konstruert for en rask pasientvurdering vil feilprioriteringer skje. Disse feilene kan imidlertid korrigeres senere gjennom hyppig re–triagering (gjentatt triagering). Triage er en dynamisk prosess. Pasientens tilstand kan forverres og forbedres gjennom evakueringsskjeden. Behandling som gis eller en forverring av tilstanden, kan fremtvinge endret prioritet. Pasienter må derfor triageres gjentatte ganger. De skadde bør revurderes minst hver gang de forflyttes, men gjerne oftere enn dette. Hyppighet av re–triagering avhenger av kapasitet på skadested.
Hvis alt innsatspersonell er godt kjent med triageprinsippene optimaliseres pasientflyten gjennom evakueringskjeden. Alle skal kunne forstå pasientprioriteringene og alle skal raskt kunne utføre triage. Det tverrfaglige samarbeidet blir således systematisert; sparer tid – sparer liv.
De ulike kategoriene
VANLIG (Grønn). Skadde pasienter som kan gå, blir tildelt skadeprioritet “Vanlig” (grønn). Kritikere kan hevde at for eksempel en person med hodeskade kan gå selv om vedkommende er alvorlig skadd. Slike pasienter vil etter hvert kollapse. Men siden alle pasienter hyppig blir re–triagert vil disse pasientene bli omprioritert til en høyere kategori, HASTER eller AKUTT. Triage ved større ulykker må basere seg på et øyeblikksbilde av pasientens tilstand og ikke ta hensyn til eventuelt fremtidig forverring. Skulle vi tatt høyde for dette, ville antallet røde og gule prioriteter øke betydelig og ressursbruken blir mindre effektiv. Dette poenget understreker viktigheten av dynamisk triage; så ofte som ressursene tillater det.
Pasienter som ikke kan gå vurderes etter det velkjente ABC (airways, breathing, circulation) prinsippet. Hvis pasienten ikke kan gå tildeles triagekategori HASTER (gul). Hvis pasienten i tillegg har et ABC problem tildeles triagekategori AKUTT(rød).
Triage prioriteres som nevnt høyere enn behandling i den umiddelbare innsatsen (Triage, Behandling, Transport). Det er allikevel rom for enkle, raske og livreddende håndgrep som: 1) Frie luftveier og 2) Stabilt sideleie 3) Stoppe livstruende ytre blødninger.
TAS-triage flyt–skjema
Slik ser triage flytskjemaet ut. Det kan umiddelbart virke forvirrende, men etter kort tid vil det oppleves som intuitivt og enkelt. En kort forklaring:
Åpenbart uskadde henvises til samleplass for evakuerte, men merkes med VANLIG (grønn) for å vise/markere at de har blitt triagert.
Skadde, men gående tildeles triagekategori VANLIG (grønn).
Hos de som ikke kan gå og som puster, vurderes respirasjonsfrekvensen. Ved høy (30 eller mer/minutt) eller lav (under 10/minutt) pustefrekvens, tildeles disse prioritet AKUTT (rød).
De som ikke puster selv, gis frie luftveier. Hvis pasienten fortsatt ikke puster tildeles kategorien LIVLØS (svart/hvit).
For de med normal respirasjonsfrekvens, vurderes pulsfrekvens. Selv om pulsfrekvens kan være vanskelig å registrere, er dette foreløpig vårt beste alternativ til å vurdere sirkulasjon. Hvis pulsfrekvensen er rask (over 120/min) tildeles pasienten kategori AKUTT (rød), hvis derimot frekvensen er normal (under 120/min) prioriteres pasienten som HASTER (gul).
Alle kursdeltakere på TAS3 mottar hvert sitt TAS-triagekort med triagekriteriene. Alle oppfordres til å innføre prinsippet i sine prosedyrehåndbøker (f.eks MOM).
Livløs
I Norge er det kun leger som kan erklære en person død. TAS–Triage benytter derfor kategorien LIVLØS (svart/hvit) om de antatt døde. De fleste skadesteder er å betrakte som et åsted hvor politiet skal utføre nødvendige etterforskning. Livløse skal derfor ikke fjernes før tillatelse er gitt av politiet. Unntak er hvis den livløse forhindrer skadestedsarbeidet eller er i fare for å bli ytterligere skadet. Alle livløse markeres med svart/hvit markering for å unngå unødvendig re–triagering. Livløse bør også tildekkes med f.eks. ambulansetepper samt skjermes fra media og tilskuere.
Hvis livløse flyttes anbefaler vi at de får egen båre og legges rett i morspose. Disse kan da enkelt flyttes og vil bli behandlet på en respektfull og verdig måte.
Barn er ikke små voksne
Barn har andre vitalfunksjoner enn voksne. De har normalt høyere puls- og respirasjonsfrekvens. Dette medfører at vi ikke direkte kan overføre voksenverdier til skadde barn. Det vil medføre at alle barn får høy prioritet AKUTT (rød), og blir overtriagert. Dette kan virke ønskelig siden alt redningspersonell ønsker at skadde barn skal få den absolutt beste behandling. Er det derimot mange barn involvert vil triagen være lite formålstjenlig siden alle blir tildelt høyt prioritet. TAS Triage innfører derfor egne retningslinjer for triage av barn, basert på barnets lengde. På NLA-bårebag er triageretningslinjer (TAS Triage tape) for barn trykket på bårene. Barnet plasseres i riktig posisjon på båren, og man benytter det flytskjema som barnets lengde tilsvarer. Dette prinsippet er også velkjent fra ”Pediatric Triage Tape” og MIMMS [1], [3]. Flytskjemaet benytter nøyaktig de samme prinsippene som ved TAS–Triage for voksne, bare med justerte verdier. Spedbarn kan ikke gå og triageres uavhengig om de virker skadd eller ikke. Alle barn under 50 cm får prioritering AKUTT.
NLA-bårebag vil ofte ankomme etter det første innsatspersonellet. Dette kan medføre en kort periode uten kapasitet til pediatrisk triage. Følgende prinsipper bør da gjelde:
1) Alle fastklemte barn tildeles prioritet AKUTT (rød)
2) Er det få barn involvert, tildel alle skadde barn prioritet AKUTT inntil NLA-bårebag ankommer.”
3) Er du i tvil – er du egentlig ikke i tvil; prioriter barn AKUTT.
Hensiktsmessig merking
Det er essensielt at alle raskt oppfatter hvilken prioritet pasientene er tildelt etter gjennomført triage. Triagemerkingen må derfor fungere godt på et typisk norsk skadested. Merkingen må tåle kulde, nedbør og kunne ses i mørket. Videre bør de lett kunne endres. I TAS–Triage benyttes selvlåsende refleksbånd i grønn (VANLIG), gul (HASTER), rød (AKUTT) og svart/hvit (LIVLØS) farge. Intergrert i alle NLA-bårebager ligger det 20 refleksbånd, fordelt på 5 grønne, 5 gule, 5 røde og 5 svart/hvit. I tillegg er det utviklet en egen triagemappe som lett kan tas med og festes rundt hoften. Denne inneholder 40 refleksbånd, 10 av hver farge. TAS-triagemappen er tiltenkt å ligge i hver ambulanse. I tillegg vil mappen inneholde TAS-triagekort og tiltakskortet FORSTÅTT. Dette sikrer umiddelbar tilgang til triagemateriell samtidig som etterforsyninger ankommer med båreenhetene. Refleksbånd tar liten plass, er rimelig å anskaffe og har ekstremt lang holdbarhetstid. I tillegg kan de brukes om og om igjen, og gir ingen ekstra utgifter ved øvelser. For tjenester med lang mørketid, kan supplering med lysstaver være aktuelt [4]..
Hva skjer etter triage?
Når alle pasienter er TAS–triagert og evakuering fra skadestedet har startet bør pasientene re–triageres så hyppig som mulig. Dokumentasjon underveis gjøres på vanlig ambulansejournal. Erfaringsmessig blir dokumentasjon nedprioritert inntil transporten til sykehus starter. Hvis pasienten er alvorlig skadd og trenger mye behandling må en vente til transporten er gjennomført før man dokumenterer. Hold dere til faste rutiner, ikke tenk nytt når situasjonen er krevende. Rapporter på vanlig måte til AMK, aktiver traumeteam i henhold til lokale rutiner.
Oppsummering
TAS–Triage sikrer en rask, gjennomtenkt og enkel pasientprioritering i masseskadesituasjoner. Den kan utføres av alle redningsarbeidere. Riktig pasientprioritering sikrer at “flest mulig får mest mulig” gjennom at “rett pasient er på rett sted til rett tid”. Alle enheter vet hvilken prioritet pasienten er tildelt gjennom en enkel og feltvennlig triagemerking (refleksbånd). Kjente prinsipper fra hverdagen videreføres inn i den krevende situasjonen. Vi gjør ting raskt og enkelt. Alle barn får i tillegg tilpasset et eget opplegg som sikrer presisjon også for de minste pasientene. Målsetningen er at alle enheter har lik utrustning og at utstyret er kompatibelt. Det eksisterer foreløpig ingen nasjonal standard for prioritering av skadde. Vi håper TAS–Triage kan bidra til et mer effektivt redningsarbeid gjennom en tverrfaglig tilnærming til skadestedsarbeid.
Dette er artikkel nummer 2 i en serie av fire fagartikler fra TAS 3-kurset. Artiklene er skrevet av Marius Rehn, Trond Vigerust, Jan Einar Andersen og Lars-Erik Vollebæk, henholdsvis stipendiat, redningsmann, ledende instruktør og informasjonsrådgiver i Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
References
1. Advanced Life Support Group (Ed.). Major Incident Medical Management and Support, the Practical Approach. Plymouth, UK: BMJ Publishing Group; 2002.
2. SALT Mass Casualty Triage: Concept Endorsed by the American College of Emergency Physicians, American College of Surgeons Committee on Trauma, American Trauma Society, National Association of EMS Physicians, National Disaster Life Support Education Consortium, and State and Territorial Injury Prevention Directors Association. Disaster Medicine & Public Health Preparedness 2008, 2:245-246.
3. Hodgetts T, Hall J, Maconochie I, Smart C: Paediatric triage tape. Pre–Hospital Immediate Care 1998, 2:155-159.
4. Knotts KE, Etengoff S, Barber K, Golden IJ: Casualty collection in mass-casualty incidents: a better method for finding proverbial needles in a haystack. Prehospital & Disaster Medicine 2006, 21:459-464.
COMMENTS