Kartlegging av organisatoriske årsaksforhold

I en slik prosess kan vi stille spørsmål om tilsynet avdekker ”alle forhold som kan påvirke risikoen for brann” (Forskrift om brannforebyggende tiltak og tilsyn). De fleste vil være enig i at ulykker ofte har komplekse årsaksforhold som er sammensatt av både tekniske, organisatoriske og sosiale forhold. Det er også bakenforliggende forhold som resulterer i avvikene i tilsynsrapportene. Avvikene (konkrete feil og mangler) blir da synlige konsekvenser av disse mer skjulte forholdene. Selv om konkrete avvik blir rettet vil likevel mulighet for gjentakelse være stor fordi ingenting er gjort med de bakenforliggende forholdene som genererte avviket. 

Eksempel:
En industribrann får definert varmt arbeid/åpen ild som brannårsak. En brannvakt hadde også gått for tidlig fra stedet etter avsluttet varmt arbeid. Bakenforliggende forhold kan da relateres til for eksempel mangelfull systematisk opplæring av personell, press og krav til effektivitet og innsparing, dårlig sikkerhetskultur, dårlig kommunikasjon og informasjon, etc. Hendelsen fører til at brannvaktene i fremtiden overholder den fastsatte vaktperioden. Virksomheten har iverksatt et tiltak som ikke berører de bakenforliggende brannårsakene. Mangelfull systematisk opplæring kan i neste omgang føre til at brannvaktene ikke kontrollerer godt nok, press og krav til effektivitet kan føre til at en brannvakt blir satt til å kontrollere to separate arbeidsplasser samtidig, dårlig sikkerhetskultur kan føre til at personell ikke tar med slukkeutstyr til arbeidsstedet, dårlig kommunikasjon og informasjon kan føre til at brannvakten kontrollerer galt arbeidssted, etc. 

Om brannsikkerheten skal forbedres bør også de bakenforliggende forholdene som påvirker brannsikkerheten vurderes. Tilsynsmyndighetene bør oppmuntre til at virksomhetene arbeider aktivt med å forbedre disse. Dette er forhold som indirekte påvirker virksomhetens evne til å ivareta sikkerheten men som ikke direkte forårsaker brannene. Slike bakenforliggende årsaksforhold er kontinuerlig tilstede i virksomheter og vanskelig å arbeide med i praksis ettersom det kreves innsikt i en rekke tema. Dette understreker også at Norges Brannskole bør vurdere hvorvidt temaene er aktuelle innen opplæring av tilsynspersonell. Her er noen eksempler på slike tema:

Ledelse
Sentrale tema innen ledelse er blant annet lederadferd og lederegenskaper, lederstiler og beslutningstaking samt forholdet mellom leder og underordnede. For eksempel kan en autoritær lederstil medføre at medarbeiderne i mindre grad stiller spørsmål om brannsikkerheten. Videre kan et dårlig forhold mellom leder og underordnede resultere i vegring mot å ta opp kritikkverdige forhold, etc.

Motivasjon
Motivasjon er viktig for sikker adferd. Hvilke virkemidler virksomheten benytter for å motivere medarbeidere til sikker adferd påvirker derfor risiko. Motivasjonsfaktorer kan deles inn i ytre og indre forhold. Ytre forhold er for eksempel sosiale forhold blant medarbeiderne (samarbeid, andres kunnskap, etc), belønning (lønn, ros, anerkjennelse, straff, etc.) og praktiske forhold (ofte knyttet til ressurstilgang). Indre forhold omhandler personlige behov, mål og kompetanse. En virksomhet som aktivt benytter motivasjon i sikkerhetsarbeidet vil i større grad oppnå suksess og sikker adferd.

Holdninger
En annen faktor som trolig påvirker adferd er holdninger, selv om dette kan diskuteres ettersom man ikke alltid handler i henhold til sine holdninger. Holdninger forklares ofte som personers stabile forhold til ulike tema. En god sikkerhetsholdning antas derfor å redusere risiko over tid. Sentrale forhold som påvirker holdninger er følelser, oppfattelse av verden og hensikt (intensjon og vilje). For å innarbeide gode holdninger til sikkerhet må virksomhetene benytte flere virkemidler over tid, for eksempel jevnlig faktainformasjon om brannvern og formidling av hva som forventes av den enkelte samt reagere konsistent på utilfredsstillende forhold. 

Informasjon og kommunikasjon 
Indikasjoner på informasjonsproblemer kan være misforståelser (for eksempel kun en av to gjennomføringer i en vegg er tettet), manglende informasjon om hvem en skal henvende seg til (leietager vet ikke hvem som skal kontaktes for å få utbedret brannfarlige forhold) og vanskelig tilgjengelighet mellom personer som skal kommunisere (”han er aldri på kontoret”).

Kultur
En organisasjonskultur er bygd opp av et sett verdier, trossetninger og måter å se tingene på som er felles for organisasjonsmedlemmene. Dette gir medarbeidere identitetsfølelse og foreskriver ”korrekt” måte å handle på internt i organisasjonen. Med bakgrunn i kulturen kan derfor virksomheten etablere måter å handle på som innebærer større eller mindre risiko. Det kan være vanskelig for virksomheten selv å oppdage ukultur ettersom alle medarbeidere har en felles opplevelse av at de gjør ting på riktig måte. Indikasjoner på en dårlig kultur kan være rot, manglende utbedringer, prosedyrebrudd, neglisjering av brannfarlige forhold, etc.  

Utvikling og læring
Et annet viktig organisatorisk tema er virksomhetens evne til å samle, formidle og bruke kunnskap om brannvern. Virksomheter som er flink til å samle, formidle og bruke kunnskap om sikkerhet vil i større grad reduserer risiko. Læring omfatter også evne til å dra lærdom av andres erfaringer. Få virksomheter har levd lenge nok til å oppleve ulike typer ulykker selv. Å basere sikkerhetsarbeidet kun på egen erfaring er derfor utilstrekkelig (ref, ”Det har vi aldri opplevd”). Virksomheter må derfor aktivt søke informasjon og erfaring fra andre om hvordan de kan forbedre sikkerheten. Organisatorisk læring kan derfor være et viktig virkemiddel i sikkerhetsarbeidet. I denne sammenheng bør dobbel-sløyfe læring benyttes, det vil si en omstrukturering av grunnleggende normer og regler for adferd. 

Organisasjonsstruktur
Også organisasjonsstrukturen kan påvirke risiko ettersom denne blant annet skisserer formelle rapporteringsforhold og ledernes kontrollspenn. Store hierarkiske organisasjonsstrukturer kan for eksempel medføre at den øverste ledelsen ikke mottar viktig og korrekt informasjon om risikoforholdene som rapporteres fra nederste organisasjonsnivå. Organisasjonsstrukturen kan også begrense informasjonsflyten ettersom medarbeidere blir satt i grupper som begrenser kontaktflaten. Indikasjoner på manglende struktur innen organisasjonsstruktur, herunder ansvar, oppgavefordeling og myndighet i virksomhetene kan f eks være observasjoner som ”Vi har ikke fått tildelt midler til å utbedre dette avviket på vårt budsjett – det er jo vedlikeholdsavdelingen som må betale for dette”. ”Brannvernleder har delt stilling og arbeider mye på en annen avdeling. Vi har derfor ikke fulgt opp alle avvikene”.

Organisatorisk arbeidsmiljø
Det organisatoriske arbeidsmiljøet består av en rekke forhold som for eksempel medbestemmelse, arbeidsklimaet, arbeidsdeling, tidspress, arbeidstempo, mestringsevne og utfordringer for å nevne noen. Det er ingen overraskelse at disse forholdene påvirker risikonivået i virksomheter. De har derfor plikt til å tilrettelegge for et godt fysisk og psykisk arbeidsmiljø. Brannvernlederfunksjonen er for eksempel ofte en tilleggsfunksjon, noe som kan forårsake tidspress, økt arbeidstempo og begrense brannvernarbeidet.

Planlegging
Dersom virksomheten for eksempel mangler mål og strategi innen brannvern/HMS kan dette indikere manglende planlegging. Videre vil manglende planlegging føre til at brannvern nedprioriteres slik at arbeidet stopper opp, for eksempel handlingsplaner som ikke er fulgt opp, manglende tilbakemeldinger etter tilsyn, ikke fremmøte på tilsyn, avvik som ikke rettes, etc.

Press
Et stort arbeidspress vil trolig medføre en økt risiko for brann og nedprioritering av brannvernarbeid. ”Vi har så travel produksjon at vi ikke har tid til å følge opp internkontroll av brannvern”. ”Kan vi ta tilsynet en annen dag, det er veldig travelt hos oss nå”. Det kan også være kommersielt press (økonomi) som presser virksomheten til å nedprioritere brannvernarbeidet. ”Vi har så stort underskudd at vi ikke kan bruke midler på brannvern”. Videre kan man oppleve politisk press. ”Politikerne har gitt klare signaler om å prioritere andre forhold”.

Mange av de organisatoriske forholdene har en sammenheng og det blir derfor vanskelig å påpeke ett forhold som årsak til definerte avvik i tilsynsrapporten (for eksempel at kun informasjon er årsaken til at prosedyren ikke ble fulgt). Man kan heller ikke forvente at virksomhetene skal arbeide aktivt med alle organisatoriske forholdene samtidig. For å finne de organisatoriske forholdene som krever mest oppmerksomhet kan man vekte de ulike organisatoriske forholdenes medvirkning til ulike observasjoner gjort på et tilsyn. Se figuren 1.

For eksempel kan en ha følgende observasjoner (ikke nødvendigvis et avvik) som skal vurderes:

A. Handlingsplan er ikke fulgt opp.
B. Brannvernleder mangler tilstrekkelig kompetanse
C. Hull i brannklassifisert vegg
D. Brannvernleder uttaler ”Jeg var syk og tingene stoppet opp en periode”. 
E. osv.

Først vurder man hvilke organisatoriske forhold som har medvirket til at handlingsplanen ikke er fulgt opp (A). Hvert organisatorisk forhold får et tall mellom 0 og 5 alt etter hvor fremprovoserende man mener forholdet har medvirket (settes inn i sirklene i figur 1). Tallet 5 indikerer at det organisatoriske forholdet har hatt stor innflytelse på handlingsplanens oppfølging mens tallet 0 indikerer ingen innflytelse. Slik fortsetter prosessen til alle organisatoriske forhold er vektet på de ulike observasjonene. Man vil da, ved å summere alle verdiene, finne de organisatoriske forholdene som er mest negativ fremtredende i forhold til de observasjonene som ble gjort på tilsynet. 

Figur 1: Observasjoner relateres til organisatoriske faktorer.

Summene, som også kan illustreres i et stolpediagram, gir virksomheten en ”profil” av organisatoriske brannvernforhold. Profilen kan overvåkes over tid og en kan vurdere hvordan fremgangen er etter hvert som virksomheten arbeider med problemstillingene. På denne måten vil man rette fokus mot de organisatoriske forhold som ligger bak de konkrete avvikene. Klarer man å bedre disse forholdene er det mindre sannsynlig at avvik gjentar seg enn om man kun retter fokuset på selve avviket. 
Bruker man lengre tid på tilsynet vil man trolig gjøre flere observasjoner og profilen vil dermed være mer troverdig. Tilsynspersonell bør derfor i større grad spørre virksomhetens personell om hva de mener fremprovoserte avvikene. I denne sammenheng må man være oppmerksom på at subjektive forhold hos tilsynspersonell og virksomhetens personell vil påvirke når man vekter sammenhengen mellom de organisatoriske forholdene og observasjonene. 
Man kan ikke forvente å bli ferdig med dette arbeidet da det hele tiden vil være organisatoriske forhold som gir en større sum enn andre. Brannsikkerhetsarbeidet, relatert til organisatoriske forhold, er en evig kontinuerlig prosess.