Frigjøring fra personbiler Del 2

Frigjøring

Noe lettvint og upresist kan man si at frigjøring av fastklemt person fra bil handler om å fjerne bilen fra pasienten, og ikke omvendt.  Alvoret i dette sier noe om at man ikke skal være beskjeden med å fjerne deler fra bilen – dører, tak, interiørdetaljer og lignende – for å kunne gjøre uttak av pasienten så skånsomt som mulig.  Selve frigjøringen kan deles inn i følgende avsnitt:

• Bedre tilgangen til pasienten, flytte bilen forsiktig bort fra andre objekter eller omvendt, åpne / fjerne dører.
• Svekke karosseriets struktur.
• Fjerne taket.
• Skape plass.
• Uttak av pasienten.

Bedre tilgang til pasienten

Dersom ambulansepersonellet har skaffet seg tilgang til en fastklemt pasient gjennom et sidevindu eller en bakdør vil de etter hvert bli aktuelt å åpne en eller flere dører.  Dette er beskrevet tidligere.  Her vil spørsmålet melde seg om det er tilstrekkelig å åpne døren eller om den skal demonteres.  Tiden blir her den styrende faktor, men bedret tilgjengelighet og kontrollert uttak av pasienten kan forsvare tidsbruken dersom pasientens tilstand tillater det.  Det er igjen viktig å tenke kommunikasjon med ambulansepersonell og eventuelt med en våken og orientert pasient.  Meddèl hva som kommer til å skje før det skjer og ikke i ettertid! 

Svekke struktur

Før ressursene settes inn for å lage plass, vil det være av avgjørende betydning for det videre arbeidet å svekke karosseriet på strategiske steder.  Dersom man tar utgangspunkt i en frontkollisjon med fastklemt sjåfør og eventuelt framsetepassasjer vil både taket, med A-, B-, og C-stolper, og bilens kanaler (ved selvbærende karosseri) være spenninger som holder igjen når fronten skal skyves fremover etter kollisjonen.  Karosseriets stivhet svekkes vesentlig ved å klippe av  A-stolpene (stolpene på hver side av frontvinduet) og klippe en svekkelse i området hvor A-stolpen og bilens kanal møtes. 

På de fleste moderne personbiler er dessuten frontvinduet limt til karosseriet, og det må derved sages eller skjæres over mellom kuttene i høyre og venstre A-stolpe. Det finnes også verktøy for å skjære ut hele vinduet i limet.  Ved saging i et laminert frontvindu er det viktig å være oppmerksom på de finkornede glassfragmentene, som pasienten må beskyttes mot.  På eldre personbiler er frontvinuet festet med gummilist som låser den til karosseriet.  Her kan hele vinduet fjernes ved å ta ut låselisten fra utsiden med en skrutrekker og deretter vippe gummilisten først ut i et hjørne og deretter fortsette rundt til frontvinduet er løst. Alternativt kan ytre del av gummilisten skjæres vekk med en skarp kniv, og vinduet kan løftes ut. 

Et forhold det er viktig å merke seg ved moderne biler er ekstra forsterkninger som bygges inn for å bedre kollisjonssikkerheten.  Man vil bl.a. finne disse forsterkningene i A, B og C-stolpenes innfestninger i bilens tak og kanaler, samt som horisontale forsterkninger i dørene.  Klippearbeidet går lettere og man sparer verktøyet ved å unngå å klippe her dersom andre muligheter kan benyttes.  Av og til er disse forsterkningene synlige, men som regel vil de være usynlige fra utsiden.  Ved å klippe fra fem til 20 cm. fra stolpenes innfestinger vil det ikke by på problemer.  Før bilens struktur svekkes er det av vesentlig betydning at bilen skoles opp på riktig måte.  Dersom dette ikke gjøres riktig risikerer man at bilen synker sammen og presset mot pasientens kropp kan øke.  Eventuelt press fra andre objekter som hviler på bilen bør avlastes før det klippes i karosseriet.

Fjerne taket

Knapt ett enkelttiltak øker tilgjengeligheten til pasienten som det å fjerne taket på en bil når den står på hjulene eller ligger på siden.  Tidsforbruket for å utføre dette tiltaket kan svært ofte forsvares, men må alltid vurderes opp mot pasientens tilstand.  Fjerning av taket kan gjøres fullstendig, halvveis ved å åpne bakre eller fremre del eller ved å ”hengsle” taket rundt laminert frontvindu for å slippe å sage vinduet. Taket kan også ”hengsles” sideveis rundt A-, B- og C-stolpene.  Valg av metode vil ofte være bestemt av tid og andre faktorer på stedet, som tilgjengeligheten rundt bilen. 

• Total demontering av taket.  Dette krever en person ved hvert hjørne som sikrer taketetter hvert som stolpene klippes av.  P.g.a. spenninger som kan ha oppstått ved kollisjonen,bør man starte med stolpen lengst unna der hvor pasienten sitter.  C-stolpen er ofte så bred at saksen ikke rekker over på ett kutt.  Dette løses ved å klippe inn fra to sider, eventuelt
  klippe en ”V” for deretter å avansere innover med saksen.  C-stolpen kan også klemmes sammen med sprederen for å minske bredden.  Unngå å klippe i baklukens gassfjærer i C-stolpen, da disse står under trykk og vil ved punktering sende ut en kraftig stråle av olje og gass.  Dersom dette ikke er til å unngå må ubetinget fullt verneutstyr, inkludert visir, benyttes.  Likeledes bør man unngå klipping i bilbeltets innfesting i B-stolpen, da det her er massivt stål.  Sørg for at alle gummilister, ledninger og bilbelter er klippet over før taket løftes av. 
• Halvveis åpning av tak.  Dette kan gjøres enten ved å åpne fremre eller bakre del av taket.
  Fremgangsmåten blir som ved total demontering av taket, bortsett fra at to eller fire stolper blir stående urørt.  Gjør et snitt på hver side av taket der hvor taket skal hengsles.  Avhengig av takets krumming, kan det være nødvendig  å klippe en ”V” for å klippe videre inn mot midten av taket.  Klipp av de aktuelle stolpene. To personer holder for eksempel et spett over taket på linje med kuttene mens taket løftes og brettes rundt.  Det er viktig å sikre taket mot å blåse tilbake på plass p.g.a. vind, passerende tunge kjøretøyer eller helikopterlanding i nærheten.
• Hengsling rundt laminert frontvindu.  Fremgangsmåten vil i det vesentlige være
  lik de andre variantene av fjerning av tak, men her sparer man tiden for å skjære over et laminert vindu.  Alle stolpene klippes over.

Skape plass

Ambulansepersonellet er nå på plass inne hos pasienten, avansert medisinsk behandling pågår. Vinduer, dører og eventuelt tak er fjernet, strategiske svekkelser av karosseriet er foretatt.  I samarbeid med det medisinske personellet planlegges og gjennomføres frigjøringen.  

• Bruk av hydraulisk skyvesylinder.  Ved frigjøring av fører eller framsetepassasjer er det mest vanlig å bruke en hydraulisk skyvesylinder mellom A og B-stolpene etter at døren er åpnet eller fjernet.  Fortrinnsvis bør det benyttes en skyvesylinder med tilstrekkelig slaglengde til at det ikke blir nødvendig å skifte den ut underveis, da karosseriet ofte vil fjære noe tilbake ved avlastning av verktøyet.  Det vil naturligvis være tilfeller hvor utskifting av sylinder ikke er til å unngå.  Da bør man forsøke å skole slik at det ikke øves press på pasienten dersom karosseriet fjærer tilbake. Nyere skyvesylindere er multiteleskopiske med svært stor slaglengde og løser i det alt vesentlige denne problemstillingen.  Et godt utgangspunkt for innfesting av skyvesylinderen er lavt nede på B-stolpen og på A-stolpen i området ved eller på øvre hengselinnfesting.  Et hjelpemiddel som bør være obligatorisk ved bruk av skyvesylinder er anleggsblokken.  Denne er konstruert for å passe i vinkelen mellom bilens B-stolpe og kanal, og gir der et stabilt anlegg for sylinderen.  Et alternativt festepunkt er å plassere sprederen med en arm på undersiden av kanalen og en over, og klemme fast sprederen i ønsket posisjon. Dette gir et forholdsvis stabilt anlegg for skyvesylinderen.  Fremre festepunkt bør velges med tanke på styrke og at dette punktet skal trekke med seg bilens front, inkludert rattstamme og instrumentbord.  Best effekt oppnås ved å utføre denne operasjonen parallelt på begge sider av bilen.  Ved valg av alternative anlegg bør man sikre anlegget ved bruk av skoling eller lignende.  Steder som bilens gulv og instrumentbord vil ofte gi etter og ”bruke opp” skyvesylinderens slaglengde.  Dessuten er det viktig å sikre anlegget slik at ikke sylinderen glipper under belastning.  Skyvesylinderen er også et  utmerket verktøy til bruk horisontalt, vertikalt og diagonalt inne i bilen for å skape plass.  I denne sammenheng må det advares mot å legge sylinderen an mot komponenter i forbindelse med kollisjonsputer og beltestrekkere der hvor dette ikke er løst ut. (Se forrige artikkel).  Under denne operasjonen er det igjen viktig at skolingen av bilen følges opp og etterjusteres.    
• Trekk av  rattstamme fremover.  Med sprederen i utkjørt posisjon, liggende på bilens panser, spesialkjetting rundt rattstammen på den ene siden og rundt et stabilt forankringspunkt i bilens front på den annen side kan området rundt rattstammen og instrumentbordet trekkes vekk fra pasienten.  For å sikre en riktig trekkvinkel mot rattstammen, og at ikke sprederen synker ned i panseret, bør sprederen ha en stor underlagsflate av skolinger mot panseret.  Denne metoden benyttes ikke lenger i like stor utstrekning etter at skyvesylinderene er blitt en naturlig del av redningsverktøyet.
• Pedaler.  Føtter som sitter fast i, mellom eller i området rundt pedalene kan ofte frigjøres ved at pedalen(e) trekkes sideveis.  Et tau, avkuttet bilbelte eller lignende knyttes rundt pedalen og den trekkes sideveis.  En intakt dør kan være et hjelpemiddel ved at tauet surres rundt en av dørens vertikale stolper med døren i lukket posisjon.  Når døren åpnes, trekkes pedalen med.  Det produseres også spesielt hydraulisk klippeverktøy, spesielt egnet til å klippe av pedaler.  En annen løsning på en fastklemt fot kan være å lirke foten løs fra fottøyet, eventuelt ved å skjære i stykker fottøyet.
• Seter.  Press mot pasienten kan i noen situasjoner lettes ved å benytte setejusteringen til å flytte setet forsiktig bakover, eventuelt kan også seteryggen legges forsiktig ned.  Dette kan kanskje være tilstrekkelig til at pasienten blir fri.  Setejusteringen kan kile seg fast ved en kollisjon, slik at denne metoden ikke kan benyttes.  Mange biler leveres dessuten med elektrisk setejustering.  Eventuell betjening av denne må skje før batteriet kobles fra, dersom dette i det hele tatt skal gjøres, med tanke på gnistdannelse og brannfare.  Dette må vurderes nøye.

Nødfrigjøring

Frigjøringen skal utføres så raskt og skånsomt som mulig, de riktige tiltak må iverksettes ut fra pasientens tilstand.  De prosedyrene som er beskrevet i denne artikkelserien bør danne grunnlaget for skadestedsarbeidet på trafikkulykker.  Dersom pasientens tilstand tilsier det kan det være riktig å fravike visse prosedyrer for å vinne tid. For at tidsgevinsten skal bli reell må de hittil uskrevne prosedyrene konkretiseres og trenes med samarbeidspartnerene på forhånd.  Begrepet ”nødfrigjøring” innebærer bruk av hydraulisk redningsverktøy og / eller vinsj fra brannbil eller bergingsbil for rask, livreddende frigjøring, med økt risiko for å påføre pasienten ytterligere smerter eller å forverre aktuelle skader, spesielt i underekstremiteter (ben).  Det presiseres at dette gjelder pasienter hvor vitale funksjoner er truet og vedkommendes mulighet til å overleve er knyttet opp mot umiddelbar frigjøring og ”load and go”-transport til sykehus.  En faktor må imidlertid ikke fravikes: Sikkerheten på skadestedet må ikke bli dårligere.  Brannvesenets ivaretakelse av sikkerheten for så vel pasient som redningspersonell må fremdeles være en prioritert oppgave.

Kommunikasjon

Ansvaret for definering av når man skal iverksette nødfrigjøring ligger hos ambulansepersonellet og stiller krav til rask vurdering av pasientens tilstand.  Nødfrigøring kan også beordres av brannvesenets leder på bakgrunn av for eksempel mer enn alminnelig fare for brann.  En klar og rask kommunikasjonen mellom ambulansepersonellet og frigjøringsmannskapene er avgjørende for å vinne tid.  I Oslo er det i et samarbeid mellom Ambulansetjenesten og Brann- og redningsetaten innført prosedyrer for beskrivelse av pasientens tilstand og forslag til tiltak.  Dette er gjort for å spare tid og for å unngå misforståelser.  Det fører videre til en mer enhetlig forståelse for de ulike situasjonene.

• Grønn kode.  Pasienten er våken og stabil, men sitter fast- eller inneklemt.  Hensynet til pasientens smerter og psykiske helse er styrende for tiltakene / behandlingen.  Man har ”god”
  tid til frigjøringen.
• Gul kode.  Pasienten er våken, men har tendens til noe ustabilitet og sitter fast- eller inneklemt.  Hensynet til pasientens ustabilitet er primært for tiltakene og hvor smerte og pasientens psykiske helse blir noe sekundært.  Tidsaspektet er viktig.
• Rød kode.  Pasienten er bevisstløs, ustabil, sløv / delvis våken og sitter fast- eller inneklemt.
  Hensynet til pasientens ustabilitet er styrende for hele prosessen, og hvor tiltakene defineres som load and go.  Målsetningen er at pasienten bør ut av bilen innen 10 minutter.
   

Flytting av kjøretøy

I forbindelse med frigjøring etter kollisjon kan det være hensiktsmessig å flytte ett eller flere av kjøretøyene for enklere og raskere arbeid.  Å flytte ”det andre” kjøretøyet (vogntog, tog, trikk og lignende) har tidligere vært praktisert med positive erfaringer.  Når det gjelder å flytte på kjøretøy med pasient i har lærebøker og praksis vært svært konservative, medisinsk begrunnet.  Ved en nødfrigjøring (rød kode) vil det være forsvarlig å flytte et kjøretøy til et mer hensiktsmessig sted som inn på veibanen, vekk fra et annet kjøretøy eller ut fra en stolpe eller fjellvegg.  Flyttingen må skje med ambulansepersonell hos pasienten i bilen, eller i umiddelbar nærhet, og med sikkerheten på skadestedet ivaretatt.  Bruk av denne praksisen i situasjoner hvor pasientens vitale funksjoner er truet, har medisinsk støtte (Ullevål sykehus, kirurgisk divisjon og ambulanse / AMK-avdelingen).

Rød kode

Ved plassering av redningskjøretøyene på skadestedet kan det være nødvendig å skjele til et eventuelt behov for tunge kjøretøyer foran og bak den kollisjonsskadede bilen.  Nødfrigjøring betyr raskest mulig frigjøring (ref. ”rød kode”) med hydraulisk redningsverktøy eller bruk av vinsj fra brannbil eller bergingsbil.  Ved bruk av vinsj må det skadede kjøretøyet  forankres til et annet tungt kjøretøy.  Ved frontskade festes vinsjen rundt rattstammen, en eller begge A-stolper, eller en kombinasjon av disse.  Det må kun benyttes godkjent kjetting, ståltau og vinsj som tåler – og er beregnet på – den aktuelle belastningen.  Ambulansepersonell iført verneutstyr bør være hos pasienten, enten ved siden av eller bak.  Brannvesenets leder, eller den han gir myndighet, leder operasjonen.  Rolig kjøring av vinsjen gir begrenset bevegelse og støy i det skadede kjøretøyet.  Under hele operasjonen bør det vurderes strategisk klipping i karosseriet for å fjerne spenninger, eventuelt åpning av fastkilte  dører, som blir enklere når karosseriet strekkes.  Et alternativ til forankring av det skadede kjøretøyet er å plassere bergingsbilens bom (”brille”) mot fronten som et mothold. 

Det presiseres at erfaringsgrunnlaget for det som her er beskrevet som nødfrigjøring er begrenset.  Men de forsøk som har vært gjennomført (24 realistiske forsøk inntil mars 2000) tyder på at det i visse situasjoner, ved svært ødelagte kjøretøyer eller andre spesielt tidkrevende frigjøringsoperasjoner hvor pasienten beskrives som ”rød kode”, kan være en betydelig tidsgevinst uten at skadestedets sikkerhet settes i fare.  En betingelse for at denne prosedyren skal gi den ønskede tidsgevinst, er at det er tverrfaglig forståelse, og at det       – som med øvrige ferdigheter – må øves.  Denne måten å frigjøre på vil være et supplement til de ordinære frigjøringsprosedyrene, der disse p.g.a. kapasitet eller tidsforbruk ikke strekker til.  Det moderne hydrauliske redningsverktøyet med prosedyrer vil fremdeles være vårt primære verktøy. 

Publisert: 05-03-2000