Forstått

Ambulansepersonellet har fokus på pasientene. Brannmannskapet og politiet har sine oppgaver. Likevel er de enige om det viktigste; ved ulykker og katastrofer er det å redde liv det viktigste. Tiden er inne for at redningsmannskaper bruker samme språk.

Redningstjenesten i Norge er et samarbeid mellom en rekke offentlige etater, frivillige organisasjoner og private selskaper. Det er fastsatt en organisasjonsplan for hvordan koordinering og ledelse av søks- og redningsaksjoner på land skal foregå. Det jobbes nå med en ny Håndbok for redningstjenesten. Denne vil legge føringer for dette arbeidet.

Fasene
Ved utarbeidelsen av dette temaet har vi i Norsk Luftambulanse brukt den samme tankegangen som når vi utviklet TAS OPEN. Vi tok utgangspunkt i en ulykke og så på de tiltakene som må gjøres. Å dele opp hendelser i faser for så å definere arbeidsoppgaver/tiltak, gjør det mer oversiktlig. Alle etatene har egne ansvarsområder, men selve fasene i redningsarbeidet er de samme. 
Målsetningen med felles tiltakskortet er å skape en felles forståelse av de forskjellige trinnene ved innsatsen i aksjoner. Det er hensiktsmessig å utvikle et felles språk. De forskjellige etatene har forskjellige oppgaver, og at det vil være forskjellig tidsbruk på oppgavene i de forskjellige fasene.

Å utvikle noe felles er utfordrende. Vi har forskjellig utdanning, opplæring, forskjellig utstyr og prosedyrer. Håndbøker, læreplaner, huskeregler og tankesett er forskjellig. Vi tenker forskjellig når vi skal gi beskjeder, fordele oppgaver og finne løsninger. Likevel mener vi det finnes fellesnevnere i arbeidet. Det er disse vi vil sette i system. 
Redningsetatene definerer/navngir fasene forskjellig. I Politiets Beredskapssystem (PBS), som er politiets håndbok for krisehåndtering, definerer de fire faser: meldingsfasen, driftsfase, etterforskningsfase og etterarbeidsfase. 
I Medisinsk Operativ Manual (MOM) snakkes det om to faser ved ulykkeshendelser; akuttfasen og driftsfasen. Brannvesenet har, etter det vi har oppfattet, ingen felles beskrivelse av slike faser. Dette kan variere fra brannvesen til brannvesen.

Vi har valgt å definere seks faser som vi mener gjør det mer oversiktelig: 
– Forberedelsesfasen
– Utrykningsfasen
– Akuttfasen
– Driftsfasen
– Etterarbeidsfasen 
– Kaosfasen

Forberedelsesfasen
Dette er fasen fra man er født til alarmen går. I denne fasen skaffer vi oss kunnskap. Vi bruker tidligere erfaringer i forberedelsene og tar med nødvendig utstyr. Det er opp til hver enkelt å skaffe seg nødvendig kunnskap og erfaring. Jo mer du leser, sjekker utstyr, leser katastrofeplaner, spør kollegaer, tenker igjennom din rolle, går på kurs osv, jo bedre forberedt er du. 
Å kjenne utstyret du disponerer 100 prosent, gir trygghet. Hvis du ikke gjør det, ender du fort i kaosfasen. Det samme gjelder manglende rolleforståelse. Er du leder eller tiltenkt spesielle oppgaver er det viktig å være forberedt. Tenk deg situasjoner og løsninger. 

Utrykningsfasen
Dette er fasen fra alarmen går til du er fremme på ulykkesstedet. 
Når alarmen går har du kort tid på deg til å finne ut hvilket utstyr du trenger i tillegg til det du har til daglig. Det er viktig å tenke ”stort”, altså ta med utstyr du tror du kommer til å trenge. Det er vanskelig å hente utstyr senere
I denne fasen er informasjonsinnhenting viktig. Forsøk å tilegne deg så mye informasjon som mulig, og spør hvis du er i tvil. 
Dette er tidspunktet for å tenke igjennom taktiske vurderinger, og å fordele oppgaver. 
Det burde være unødvendig å si, men det viktigste er å komme fram. Ta ingen unødvendige sjanser. Bruk tiden på å forsikre deg om at alle nødvendige ressurser er varslet (quattro-varsling). Opprett kontakt med samarbeidspartnere, og er du førstemann framme, informer om at du tar ledelsen. 
Det er svært viktig å alltid tenke på egen sikkerhet, og vurdere om opplysningene du har fått indikerer farer for deg selv eller andre. Ta dine forholdsregler og tenk sikker vei inn til skadestedet. Hvis usikker, vent på andre etater og opprett kommunikasjon.

Akuttfasen
Dette er fasen fra ankomst ulykkessted til man har etablert ledelse og skaffet oversikt, har disponert mannskaper og startet redningsarbeid.
MOM kaller dette Akuttfase, PBS kaller dette driftsfase. 
Fasen kjennetegnes ved ankomst, sikkerhetsvurdering, etablering av ledelse, skaffe oversikt og disposisjon av mannskap og utstyr.
Ankomst; bør planlegges slik at alle ressurser kommer greit til, og greit ut igjen. Det er bedre å gå noen meter, men være trygg på at man kommer vekk fra skadestedet ved behov.
Sikkerhetssoner; Vurder om det finnes ytre farer, og om det er behov for sikkerhetssoner. Vurder evakuering.
Ledelse; Etabler ledelse. Bruk riktig vest og oppsøk andre fagledere for å etablere ILKO. 
Oversikt; Bruk litt tid på å forstå hva som har hendt. Skaff oversikt over antall involverte og gjør en rask vurdering av energi og skademekanikk.
Disponer mannskaper og utstyr; Gi klare og entydige beskjeder og kontroller at de blir mottatt. Bruk tilskuere og pårørende hvis det er forsvarlig. Fordel og disponer utstyr. 
Det tar tid å skaffe seg oversikt. Det er viktig at man gjør det, og det finnes ingen snarveier. Forsøk å distanser deg litt fra hendelsen de første minuttene. Det gir deg større vidsyn og du får bedre oversikt.
Driftsfasen
Både MOM og PBS kaller dette for driftsfasen. 
Fasen kjennetegnes ved at man har god oversikt, at det er tilstrekkelig ressurser, eller at man har fått bekreftet at mer er på vei. Den etablerte ledelsen fungerer og pasienter evakueres.
I denne fasen er det viktig med god kommunikasjon med fagsentraler med tanke på fordeling av pasienter til behandling. Pass på at ressursene blir brukt riktig og at det finnes tilgang på mat og drikke ved langvarige innsats. Husk å la mannskapene få hvilepauser og tilbakekall unødvendige ressurser. Husk daglig drift skal raskt gjenopprettes.

Etterarbeidsfasen
I denne fasen legges det vekt på å komme raskt tilbake til beredskap. Fasen blir også kalt etterarbeidsfasen i Politiets PBS. 
Den kjennetegnes ved at arbeidet på skadested er avsluttet rent medisinsk. Utstyr sjekkes og klargjøres, og det jobbes raskt for å kunne gjenoppta ordinær beredskap. I denne fasen inngår også etterforskning (politiet), debrifing samt mat og hvile.

Kaosfasen
De andre fasene følger en kronologisk rekkefølge. Kaosfasen bryter kronologien og kan opptre når som helst i løpet av en aksjon. Tiden man er i denne fasen vil variere fra person til person. Det er svært få som har så mye erfaring og trening at de ikke kommer i en situasjon hvor de blir stresset og utsatt for en arbeidsbelastning som overstiger kapasiteten. For de med liten erfaring og trening vil dette kunne skje på en mindre trafikkulykke, mens for andre vil dette skje ved store katastrofer.
Det er viktig å erkjenne at man er i denne fasen og man vet hvordan man skal komme seg ut av den og inn i en mer produktiv fase.

Kjennetegnene er stress, tunnelsyn og manglende oversikt. Det er vanlig å oppleve en følelse av uvirkelighet. Man er lite konstruktiv i denne fasen. Det er derfor viktig at man gjør noe for å komme tilbake på et produktivt spor.
Erfaring og øvelser gjør at man kan tåle en høyere arbeidsbelastning. Det er viktig å kjenne egne begrensninger. En kaotisk fase oppleves forskjellig fra person til person. Noen blir overaktive, andre apatiske. Andre igjen klarer utelukkende å fokusere på uvesentligheter. Det som er sikkert er at vi fungerer langt fra optimalt i denne fasen. Den enkleste måten å få kontroll på er å konsentrere seg om det grunnleggende og jobbe på den måten du gjør til daglig. 

Tiltakskort
Et tiltakskort er i utgangspunktet et handlingsmønster, eller en huskeliste for hvilke oppgaver som skal løses av hvem, og i hvilken rekkefølge.
Tiltakskortet er et verktøy som hjelper en å starte en effektiv og godt målrettet førsteinnsats.
Et felles tiltakskort vil kunne styre handlingsmønsteret for alle etater ved en ulykke.
De forskjellige etatene (brann, helse og politi) har utarbeidet egne handlingsplaner/ huskeregler for innsatsen ved en aksjon. Dette er gode innarbeidede metoder, som kan brukes av etatene hver for seg. Utfordringen er derimot at vi mangler et felles språk slik at alle kan settes inn i framdriften uavhengig av etat og slik at man kan oppdatere hverandre raskt underveis.

I dag eksisterer disse tiltakskortene:

Brannvesenet
Bruker ordet OBBO som huskeregel (Observere – Bedømme – Beslutte – Ordre). Dette er en godt innarbeidet regel og bør fortsatt brukes av brannvesenet internt.
Helsevesenet (ambulansetjenesten)
Ambulansetjenestene har ikke et spesifikt tiltakskort, men ordet OSATT (Organisering, Sikre, Akuttbehandle, Tilbakemelding, Transport til sykehuset) er ofte brukt som huskeregel for skadestedsinnsatsen. Regelen kan godt benyttes i helsetjenestens innsats som en spesifikk huskeregel for helsetjenestens innsats.

Politiet
Politiet har flere tiltakskort gjennom sin manual, PBS II og III (Politiets Beredskapsystem). Tiltakene er rettet mot håndtering av spesielle aksjoner, redningstjeneste, innsatsledelse, osv. Systemet skal brukes av den enkelte polititjenestemann ved oppdrag som PBS II (håndbok for innsatspersonell) beskriver.
Luftambulansetjenesten og andre redningsselskaper
Har ikke felles tiltakskort. Alle har egne handlingsplaner og prosedyrer, men disse er kun for internt bruk.

Internasjonale tiltakskort
I England og andre land som har innført MIMMS – konseptet (Major Incident Medical Mangament and Support) brukes huskereglene CSCATTT (Command, Security, Communication, Assessment, Triage, Treatment, Transport) og METHANE (Major incident, Exact location, Type of incident, Hazards, Access, Number of casualties, Emergency service). METHANE brukes også i Forsvaret og i NATO-sammenheng

Dette er utmerkede huskeregler, men vi mener disse er svært vanskelig å innføre i Norge eller Skandinavia som nasjonale huskeregler. Vi tror det er viktig å holde seg til norsk og bruke norske betegnelser.
Utfordringer med dagens tiltakskort
Det er utarbeidet mange og gode tiltakskort for den enkelte fagetat. Den største utfordringen er at disse ikke ukritisk kan brukes som et felles språk. Vi mangler et felles språk for effektiv og god samhandling i Norge.
Ved å ha felles tiltakskort vil vi lett kunne forstå de forskjellige fasene vi er i, vi kan lettere samarbeide og vi kan enklere oppdatere hverandre om fremdriften. Det betyr at vi kan arbeide etter samme tanker og prinsipper og framfor alt kan det spare dyrebar pasienttid.
Felles tiltakskortet – FORSTÅTT 
Dette er et felles tiltakskort når det er behov for en lik, rask, sikker og riktig handlingsmåte ved ulykker der forskjellige redningsetater samarbeider.
Kortet kan brukes av alle uavhengig av profesjon og yrkesbakgrunn.
Vi kjenner alle til ABC (airway, breathing, circulation) som brukes innen medisin. Når vi snakker om å sjekke ABC står hver av bokstavene for flere ting som skal avklares. De som kjenner til PHTLS-kurset vet at vi her snakker om bokstavrekken ABCDE. Det finnes en bok på mange hundre sider som omhandler disse bokstavene.

Vi har brukt samme tankegang når det gjelder bokstavene FORSTÅTT. 

F = forberedelse
O = opplysninger, oppmarsj og organisering/ledelse
R = risikovurdering, rekognosering og ressurser
S = sikring og situasjonsrapport.
T = triage (prioritering)
Å = åstedshåndtering
T = tiltak på pasient
T = transport til sykehus

Den viktigste forberedelsen er erfaring og kunnskaper som er ervervet gjennom yrkeskarrieren. Det er mange ting som ligger i ordet forberedelse.
Klær, medisinsk utstyr, vær og temperatur, andre redningsressurser, annet materiell (radioer, varmetelt, bobleplast, tepper osv), quattro-varsling, forpleining, ledelse, kommunikasjon, bårer, merkemateriell (vester, triageutstyr osv). 
Planlegge oppmarsj under hensyntagen til topografi, omgivelser, hendelse, vindretning og evakueringsvei. ADR. Opprette kommunikasjon med andre ressurser.
Vurder egen sikkerhet – hvilke farer eksisterer?
Etablere tidlig kontakt med fagledere fra andre etater for effektivt skadestedsarbeid.
Lag en felles prinsippskisse for aksjonen. 
O = opplysninger, oppmarsj og organisering/ledelse

Opplysninger
Skaff mest mulig opplysninger på vei til skadestedet. Tenke stort og avbestille når du er sikker. Husk å få bekreftelse fra alarmsentralen at ressursene du har bedt om kommer. De første opplysningene du får når du er fremme er viktig; hvem har hatt ansvaret og hva har de gjort?

Oppmarsj
Når man ankommer skadestedet bør utrykningskjøretøyene plasseres som vist på skissene. 
Ved en liten ulykke, og hvis det er mulighet for å gjennomføre hurtigfrigjøring, parkerer de enkelte etater etter dette prinsippet:

Oppmarsj for hurtigfrigjøring

Ved større ulykker kan man bruke følgende overordnede prinsippskisse. Er ressurstilgangen tilstrekkelig kan man utelukke flere av momentene. For eksempel har man nok ambulanseressurser trenger man ikke å opprette samleplass.
Skissen kan ikke brukes i alle sammenhenger, men den kan gi deg en oversikt over hvilke momenter du bør ha med deg. Din oppmarsj avhenger av flere forhold som sjelden eller aldri kan nedtegnes på en prinsippskisse.
 
Organisering og ledelse
Organiseringen er hentet fra direktivet om redningstjenesten.
Det må opprettes følgende funksjoner Innsatsleder (IL), Fagleder Orden (FO), Fagleder Brann (FB), Operativ Leder Helse (OLH), Fagleder Helse (FH), og eventuelt NK-funksjoner til disse. Ledelsen må merkes og tidligst mulig legge en plan for hvordan de skal organisere arbeidet seg imellom. At ledere har tydelig merking og at alle vet hvem de er, er helt nødvendig for det videre redningsarbeidet.
En god leder må være bevisst sin lederrolle og kunne kommunisere klart og tydelig. Lederen må ha kunnskap om kommunikasjon, om hva som fremmer eller hemmer den. Sentral fysisk plassering er naturlig. 
Tradisjonelle fallgruver for ledere i slike situasjoner er at de mangler oversikt, deltar fysisk i redningsarbeidet, er lite markert, er kun reaktiv og har en utelukkende konsensusorientert og demokratisk lederstil. 
Kjennetegn ved god samhandling er: Riktige tiltak i rett rekkefølge – og til rett tid.
Dette kan man oppnå ved å ha fokus på egne arbeidsoppgaver og kommunikasjon med andre. 
R =  risikovurdering,  rekognosering og ressurser

Risikovurdering
Første tiltak er å sørge for egen sikkerhet og sikkerhet for mannskaper og pasienter. Trusler kan være: brann- og eksplosjonsfare, elektrisitet, vær, trafikk, våpen, farlig gods, usikrede objekter, ustabile personer, kontaminert blod og så videre.

Rekognosering
Tidlig kontroll og god rekognosering er nødvendig for å legge gode planer.
 Følgende elementer er viktig å avklare: 
– Hva har skjedd (bil, buss, brann, eksplosjon, farlig gods osv)
– Hva kan bli verre?
– Skadeomfang, antall involverte (skadde, uskadde, ”døde”)
– Skademekanikk/energivurdering
– Adkomstveier for andre redningsressurser
– Omgivelser og værforhold
– Om prinsippskisse kan tilpasses det aktuelle ”terrenget”

Rekognoseringen kan med fordel utføres samlet av ledere i Innsatsleder-KO (ILKO), for å slippe å bli borte fra hverandre og for å forstå ”alle de andres” behov og utfordringer.

Ressurser
Det er viktig at vi tidlig vet hvilke ressurser som er varslet og hva vi trenger i det videre arbeidet. Det er ditt ansvar som leder å skaffe til veie nødvendige ressurser. Husk å kontrollere at ressursene er på vei via egen fagsentral. Alt for ofte ser vi at dette svikter fordi vi stoler på at det er ivaretatt av andre.

Tenk ressursbehov ”nå og om fire timer”

Quattro-varsling er å varsle: Helse, politi, brann og alle andre som man kan tenkes å behov for; bilbergningsselskaper, mobilkran, gravemaskiner, busser, FIG, forsvaret, Røde Kors, Norsk Folkehjelp, Redningshunder osv.
Varslingen av ressurser gjøres av operasjonssentralen (LRS) i eget politidistrikt.
Ta med responstid i vurderingen. Responstiden er konstant og vil være like lang om du venter med å rekvirere til du er helt sikker på behovet. Det er gjerne da du trenger dem.
S- Sikring og situasjonsrapport
Sikring
Et sentralt moment ved alle oppdrag er å ta hensyn til egen sikkerhet. Man må aldri gå på akkord med sikkerhet for innsatspersonell.
Parkering av kjøretøy, utsetting av varseltrekant og lignende tiltak må ikke gå på bekostning av egen sikkerhet.
Videre vil sikring mot nåværende og fremtidige trusler være sentralt. Eksempler kan være farlig gods, skarpe oppdrag, løse ledninger, jernbane, trafikk, brann, eksplosjon, vær og temperatur.

Vi må være forutseende og ikke reaktive og hendelsesstyrte, slik at vi kommer på etterskudd med sikringen av oss selv eller andre. Sikkerhet for innsatspersonell er den enkeltes ansvar, ikke utelukkende et ansvar for ledere på skadestedet.

Situasjonsrapport
Den første tilbakemeldingen til egen fagsentral, hva er situasjonen og hva trenger du av ressurser, er opplysninger som må gis snarest mulig. God kommunikasjon er en forutsetning for et vellykket samarbeid på ulykkesstedet. Enkle, klare, konsise og korte meldinger er nøkkelord for å få dette til.  Bruk det fonetiske alfabetet ved behov. Husk at radioer har begrenset varighet med hensyn til strøm, vær og temperatur.

Fagsentralene er veldig ivrig etter å få informasjon fra deg. La de få den informasjonen de trenger, når de trenger den.
T = triage (prioritering, sortering)
Triage betyr prioritering og sortering av pasienter etter enkle fysiologiske prinsipper som kan pasienten gå, pust- og pulsfrekvens. Dette er viktig for at alle kan få rett behandling til rett tid. Triage er også tema i en egen artikkel som kommer senere.
Å = åstedshåndtering
Dette er videreføring og drift av det operative arbeidet med ulykken. God oversikt og god fremdrift er nøkkelord. Det er viktig at alle kjenner sine oppgaver og sin plass i systemet.
De tre K-er kan brukes som huskeregel; Kommunikasjon, Koordinering og Kontroll.

Den videre åstedshåndteringen består i å få pasientene raskt til sykehus, best mulig behandling i påvente av transport og påse at sikkerheten er ivaretatt og at nødvendige ressurser er varslet.
Sørg for videre avklaringer rundt sporbehandling, avsperringer, mediehåndtering, pårørendehåndtering, bistandsvurdering, håndtering av døde og videre varsling.
T = tiltak på pasient
Livreddende førstehjelpstiltak er naturligvis svært viktig. Disse må utføres av alt redningspersonell og i innledende fase av ”alle”, som pårørende, tilskuere osv.

Viktige momenter:
– Rask vurdering av A-B-C-D-E (vitale funksjoner)
– Iverksett livreddende tiltak; frie luftveier, stanse store blødninger.
– Triage; akutt, haster, vanlig 
– Forebygge hypotermi
– Gi fysisk og psykisk førstehjelp til alle involverte.
T- transport til sykehuset

Transport skal startes så tidlig som overhodet mulig av de pasientene som triageres som akutt (kritisk), Husk at man kan bruke brann- og politimannskaper til å kjøre ambulanser. Mottoet er: ”Kirurgen på sykehuset redder liv”. Bli derfor ikke unødvendig lenge på skadestedet med en kritisk pasient.

Arbeid med videre pasienttransport skal styres av triageringen. Tenk hele evakueringskjeden fra skadested, samleplass til sykehus. Vurder egnet transportmiddel og alternative løsninger; ”Helseekspress” osv. Vurder hvilket sykehus som er mest egnet, og husk å melde inn pasienter via AMK. Det bør også opprettes mottaksapparat for uskadde/pårørende. Husk å ha etablert samarbeid mellom samleplass og evakueringskontrollpunkt (EKP). Vurder om det er hensiktsmessig at politiet bistår langs transportruter for å sikre veien og etablere god flyt. Vurder om det er andre som også kan kjøre ambulanser.

Avslutning
Alle som samarbeider ved en ulykke må ha felles forståelse av hva som er riktige og viktige tiltak.
Felles tiltakskort er et sentralt hjelpemiddel for hvordan vi gjennomfører og hvordan vi best mulig kan ”lykkes” i det enkelte oppdraget. Det gjelder uavhengig av størrelsen på skadestedet.
Felles språk gir felles forståelse og bedre samarbeid. Det er forutsetninger for å redde liv og helse.

Ved å bruke tiltakskortet FORSTÅTT vil vi kunne:

1. Ha et felles språk
2. Raskt definere forskjellige faser i forløpet
3. Raskt få kontroll i en ”kaosfase”
4. Spare tid og spare liv

Vi er klar over at dette tiltaket vil ta lang tid og få en utfordrende ”fødsel og oppvekst”. NLA tilbyr nå kurset TAS 3 til alle landets kommuner. TAS Tiltakskort er en del av dette kurset. Vi vil evaluere dette kontinuerlig og ønsker innspill.  

Tiltakskortet FORSTÅTT

F  = forberedelse
O  = oppmarsj og organisering/ledelse
R  = rekognosering, risikovurdering og ressurser
S  = sikring og situasjonsrapport
T  = triage (prioritering)
Å  = åstedshåndtering
T  = tiltak på pasient
T  = transport til sykehus