I 2006 ble hypotermiforebygging satt i system ved Norsk Luftambulanse (NLA) sin base på Lørenskog. Det er Luftambulanseavdelingen ved Oslo Universitetssykehus – Ullevål som har det medisinske ansvaret på basen. Basen opereres med to helikoptre og er den basen med flest oppdrag i luftambulansetjenesten i Norge.
I 2005 ble det utviklet ferdigproduserte bager i bobleplast til innpakking av pasienter. I tillegg ble det laget hetter av bobleplast for å hindre varmetap fra hodet. Fra januar 2006 kom det skrevne prosedyrer for når og hvordan utstyret skulle brukes ved basen. I dag er disse prosedyrene tatt inn i Redningsteknisk Operativ Manual (ROM) i NLA og Stiftelsen Norsk Luftambulanse (SNLA) har satt problemstillingen hypotermi på dagsordenen gjennom sitt nye kurs TAS 3 (Tverrfaglig Akuttmedisinsk Samarbeid).
Farlig problem
Hypotermi er en fryktet tilstand som alene eller kombinert med andre skader, kan være dødelig. Å bevare normal kroppstemperatur må være høyt prioritert i prehospital akuttmedisin.
Nedkjølingsprosessen er ikke nødvendigvis synlig. Et temperaturtap på 1 – 3 grader på en skadet pasient er ikke bare tap av velvære for pasienten, men et reelt tap av overlevelsesmuligheter.
Økt muskelaktivitet og skjelvinger gir økt oksygenforbruk i størrelsesorden 400 – 600 prosent.
Redusert koagulasjonsevne (levring) er en annen konsekvens.
Endringer i væskebalansen er også en konsekvens av nedkjøling. Eksponering for kulde gir perifer vasokonstriksjon, økt sentralt blodvolum og økt urinproduksjon. Resultatet er et gradvis synkende blodvolum.
Hypotermi nedsetter immunforsvaret. En reduksjon av kjernetemperatur med 2 grader tredobler risikoen for sårinfeksjoner.
Effekten av legemidler endres ved hypotermi.
Når temperaturen synker blir hjertet mer utsatt for rytmeforstyrrelser.
Dårlig perifer sirkulasjon øker faren for blodpropper som kan løsne og affisere vitale organer.
Hvordan tapes varme
Varme kan tappes fra kroppen via fire hovedmekanismer.
1. Fordamping (evaporasjon)
Varme tapes gjennom fordampning av fuktighet. Dette er den mekanismen som kan føre til størst/raskest temperaturtap.
2. Ledning (konduksjon)
Det er direkte ledning av varme fra en varm kropp til kalde omgivelser som bakke, vann, luft, snø, betonggulv, eller andre materialer pasienten måtte være i kontakt med, som kalles ledningstap.
3. Strømning (konveksjon)
Strømningstap er egentlig det samme som ledningstap. Forskjellen er at det materialet vi leder varme til, forsvinner med en gang vi rekker å varme det opp, og erstattes med kaldt nytt materiale. Eksempelvis vind.
4. Stråling
Strålingstap kalles det når varmetapet skjer ved infrarød stråling mellom et legeme med høy temperatur til et legeme med lavere temperatur.
Når man forstår mekanismene bak varmetap, er det lettere å drive effektiv forebygging og behandling. Reduksjon av fordampning gjøres best ved å holde pasienten tørr. Dette kan gjøres ved å pakke inn pasienten i noe som er vanntett. Er pasienten våt eller har våte klær må pasienten pakkes inn i en dampsperre. Å forhindre varmetap via ledning kan gjøres ved å legge pasienter på underlag som isolerer. Strømningstap motvirkes mest effektivt ved å sørge for at kald luft ikke passerer over huden, men holdes i ro. Å forhindre strålingstap gjøres ved å dekke til naken hud.
Forebygging av hypotermi
Det finnes mange produkter på markedet som er produsert for å forebygge hypotermi. Når vi snakker om forebygging av hypotermi i denne artikkelen tenker vi spesielt på traumepasienter. Vi tar utgangspunkt i at skadestedstiden skal være så kort som mulig. Dette gir klare begrensninger til hvilke utstyr vi kan bruke til dette, siden tidsaspektet er så viktig. Et annet viktig moment er at vi skal raskt være i beredskap igjen. Utstyr som krever vask og rengjøring etter hver pasient har derfor en tendens til å ende på lager og ikke bli brukt operativt. Engangsutstyr er å foretrekke, lett å supplere og ingen stor jobb med etterarbeid.
Når vi snakker om forebygging og behandling av hypotermi må vi huske på hodet. Et varmetap på 30-50 prosent kan fort skje fra hodet. På barn kan varmetapet fra hodet være en enda større del av det totale varmetapet på grunn av at hodet er større i forhold til kroppen sammenlignet med voksne.
Bobleplastens virkning
Bobleplast reduserer fordampningstapet ved at den lager en dampsperre rundt pasienten. Det viktige her er at bobleplasten brukes riktig og at den omslutter hele pasienten. Vi har brukt bobleplast ved transport av store brannskader med stor effekt. Fordampningstapet kan her være meget stort siden huden er ødelagt.
Bobleplast reduserer ledningstapet ved at den har isolasjonsevne. Det er klart at tynn bobleplast ikke har all verden av isolasjonsevne. Derfor er det viktig å bruke dyne, tepper og lignende som ekstra isolasjon. Isolerende madrass/båre er viktig for å hindre varmetap mot underlaget.
Bobleplast reduserer strømningstapet ved at den danner en vindsperre og dermed hindrer at den luften pasienten varmer opp forsvinner fra kroppen.
Den reduserer strålingstapet siden den dekker til naken hud.
Bobleplast mister ingen isolasjonsevne selv om den blir våt og den hindrer at pasienten blir fuktig hvis det er nedbør.
Vi har også sett andre positive egenskaper ved bobleplasten, uten at det har med varmetap å gjøre. Den hindrer søl av kroppsvesker og gir helsepersonell i mottak en oversikt over hvor mye blod pasienten har mistet etter at vi startet transport. Den gir ”fin innpakking” av smittepasienter og gir mindre etterarbeid etter slike transporter.
En må merke seg at det finnes mange typer bobleplast. Det er stor variasjon i isolasjonsevne og styrke. Vi anbefaler minimum tre lags bobleplast (første laget danner overflaten, andre laget danner boblene og det siste laget lager innsiden og ”fanger” luften mellom boblene). Desto tykkere bobleplast desto bedre isolasjonsevne, men samtidig tar den mer plass.
Systematiske erfaringer
Norsk Luftambulanse mener hypotermibehandling/forebygging har sin klare plass i prehospital akuttmedisin. Erfaringene så langt viser at dette er et system som blir brukt.
Erfaringen tilsier at det ikke øker tidsbruken så lenge rutinene er godt innarbeidet. De ferdiglagde produktene er enkle å bruke, tar forholdsvis liten plass, veier lite og er raske å etablere.
Våre erfaringer viser at det må legges vekt på riktig bruk. Pakkes ikke pasienten skikkelig inn, vil heller ikke effekten være god. Det tar ikke lengre tid å etablere dette riktig enn å gjøre det feil. Det er bare et spørsmål om riktig fokus, ”timing” og trening. Bobleplastens evne til å danne en fuktsperre forsvinner hvis ikke posen lukkes skikkelig. Et ”flak” av bobleplast som legges over pasienten er ikke god forebygging. Som all annen behandling så skal dette også gjøres rett, og trening er nødvendig.
Erfaringene viser at hetten blir mindre brukt. Hodet står for en forholdsvis stor del av varmetapet, og vi mener det bør innarbeides og bli like selvfølgelig som bruken av nakkekrage.
Er bobleplast godt nok?
Vi vet at det er gjort noen enkle tester på bobleplast og at det er satt i gang andre prosjekter innen forskning som skal gi oss verdifulle svar når det gjelder forebygging og behandling av hypotermi. Dette er viktig arbeid og vi støtter dette fullt ut.
Slik vi ser det i dag finnes det ikke noe annet materiale som er så enkelt å påføre og som har de samme egenskapene som bobleplast. Vi har spesielt nevnt isolasjonsevnen og at den er begrenset. Men siden det ikke har kommet frem bedre løsninger på utfordringen med å forhindre varmetap, velger vi å fortsette med bobleplast på våre pasienter inntil noe nytt og bedre kommer på markedet. Vi erkjenner derimot at det må jobbes systematisk for å stadig forbedre både utstyr og rutiner.
Etter hva vi er kjent med er det ikke gjort studier hvor kroppstemperatur er målt etter å ha blitt pakket i bobleplast. Det kan dermed ikke med stor nok tyngde belegges vitenskapelig at bobleplast er med på å opprettholde normal kroppstemperatur. Det vi derimot har som erfaringsgrunnlag er de utsagnene pasienter har kommet med.
Pasienter som har gitt uttrykk for at de er kalde, sier at de føler seg bedre etter å ha blitt pakket inn. Vi har også observert flere ganger at skjelving har avtatt eller forsvunnet etter en stund i bobleplast. Selv om dette ikke sier noe om overlevelse, gir det en indikasjon på effekten.
Veien videre
På Lørenskogbasen skal vi nå teste ut et nytt varmeteppe. Dette går på elektrisitet (batteri og 12V). Dette varmeteppet har blitt brukt og testet ut av redningstjenesten rundt Alpene i mellom-Europa. Det er nå ferdig utviklet og lanseres på det norske markedet i disse dager. I motsetning til det som allerede finnes på markedet så leverer dette en høyere temperatur. En kan velge mellom 37 grader C eller 40,5 grader C.
Vi ser for oss at vi plasserer varmeteppet på overkroppen til pasienten rett før vi pakker den i bobleplast.
Målsetningen med dette er at pasienten ikke skal miste varme under transport og studier viser at ved å tilføre noe varme minsker ubehag og smerte for pasienten (Mayo Clin Proc. 2001;76:369-375). Vi vet også at London Air Ambulance bruker et varmeteppe i kombinasjon med bobleplast.
Etter en tid vil vi komme tilbake med de erfaringene vi har gjort oss på dette feltet.
Effektivt i katastrofesammenheng
Inneværende år har Norsk Luftambulanse startet sitt tredje kurs i rekken Tverrfaglig Akuttmedisinsk Samarbeid (TAS3). Forebygging av hypotermi er et av elementene i kurset. Som i den operative driften av legehelikoptre har vi også her valgt å bruke bobleplast og gjøre det til en integrert del av kurset. Ulykker med mange involverte vil naturlig nok føre til at pasienter kan bli liggende utendørs over lengre tid. Da er denne behandlingen særdeles viktig. Det er med samme begrunnelse bobleplast er valgt i denne sammenhengen. Det er effektivt, lett, billig og enkelt å ta med seg. Forutsetningen for å starte forebygging av hypotermi er at pasientene også har hver sin båre slik at de slipper å bli flyttet fra bakke til båre og tilbake igjen. Egen båre (som også isolerer mot underlaget) kombinert med bobleplast er med på å redusere faren for generell nedkjøling i masseskadesituasjoner.
Norsk Luftambulanse har vært med å utvikle en bårebag som inneholder bårer, bobleplastprodukter og bærevester. Dette systemet er nå i bruk på alle basene som Norsk Luftambulanse opererer. Det samme gjelder alle basene til 330-skvadronen. Lufttransport vil få dette utstyret på sine baser i løpet av høsten.
Suksessfaktorer
* Tjenesten må ha prosedyre for forebygging av hypotermi
* Riktig bruk av bobleplast. Pasienten må pakkes helt inn.
* Bobleplasten må være stor nok (200cm x 250 cm)
* Hvis tilgjengelig, bruk ekstra isolasjon (tepper, dyne, ekstra klær)
* Dekk til hodet så tidlig som mulig
* Isoler pasienten fra underlaget med båremadrass eller isolerende båre
Fakta om hypotermi
Et temperaturfall på 1-2 grader C fører till ukontrollert skjelving med betydelig økt metabolisme og oksygen- forbruk.
Ved 33 grader C er koagulasjonen redusert med 50 prosent (Johnston et al. 1994).
Perifer vasokonstriksjon fører til økt sentralt blodvolum, som igjen fører til økt diurese og tap av det totale blodvolumet. Kuldediurese inntreffer ca.10-20 min etter nedkjølingen har startet (Lennquist 1972).
Hypotermi reduserer leukocyttenes funksjon og kroppens immunforsvar, og kan føre til store bakterielle infeksjoner (Lewin 1981).
Som følge av perifer vasokonstriksjon og dårlig mikrosirkulasjon øker faren for blodpropper. (Keatinge et al. 1984).
Den farmakologiske effekten av medikamenter påvirkes av temperatur. På grunn av sterkere proteinbinding og langsommere metabolisering, reduseres effekten av mange medikamenter og graden av bivirkninger kan øke. (Menard & Hahn1991).
Studier viser at skadde pasienter med samtidig hypotermi har en høyere mortalitet enn normoterme pasienter med tilsvarende skadegrad (Injury Severity Score) (Jurkovich 1987).
Dette er fjerde del av en artikkelserie som omhandler temaene i det nye kurset til Norsk Luftambulanse, TAS 3 (Tverrfaglig Akuttmedisinsk Samarbeid). Artiklene er skrevet av Marius Rehn, Trond Vigerust, Jan Einar Andersen og Lars-Erik Vollebæk, henholdsvis stipendiat, redningsmann, ledende instruktør og informasjonsansvarlig i Stiftelsen Norsk Luftambulanse.
COMMENTS