Rapport om brannen i Gudvangatunnelen i 2013

5. august i 2013 begynte det å brenne i et polskregistrert vogntog ca 8,5 km inn i den 11,4 km lange Gudvangatunnelen i Aurland. Brannen som oppsto i trekkvognen forårsaket kraftig røykutvikling og totalt 67 personer måtte evakueres fra tunnelen.

Trafikantene befant seg i en kritisk situasjon i røyken, og totalt ble 23 alvorlig skadd og fem meget alvorlig skadd som følge av hendelsen. Trafikantene fikk ingen informasjon i situasjonen, som ble dramatisk da de ble fanget i røyken. Undersøkelsen har påvist mangelfull sikkerhetsoppfølging av Gudvangatunnelen og at den var dårlig utrustet og tilrettelagt for selvredning.
Røyken ble etter forhåndsbestemt strategi styrt mot Gudvangen da brannen oppsto. Denne handlingen påvirket de berørte trafikantene sterkt, og undersøkelsen har vist at denne strategien bør revideres. Det er videre påvist mangler ved beredskaps- og innsatsplaner, mangelfullt branntilsyn og for lite trening og samhandling mellom de involverte nødetatene.

Undersøkelsesresultater 

Etter SHTs vurdering feilet det på fire vesentlige punkter under brannen i Gudvangatunnelen:
• Tunnelen var ikke utstyrt med noen form for overvåking som ga kontinuerlig informasjon om hvor mange kjøretøy som befant seg i tunnelen. Vegtrafikksentralen (VTS) og brannvesenet hadde dermed ikke oversikt over hvor mange kjøretøy som befant seg på den siden av brannen som røyken ble styrt. 
• Det ble ikke gitt informasjon til trafikantene om at det var behov for umiddelbar evakuering. 
• Forhåndsbestemt strategi for brannslukkings- og redningsarbeid som er nedfelt i tunnelens beredskapsplan medførte at VTS startet brannventilasjon slik at røyken fra brannen ble ventilert 8,5 km mot Gudvangen. Røyken blokkerte den eneste evakueringsmuligheten for trafikantene på Gudvangensiden av brannen. 
• Tunnelutforming og sikkerhetsutrustning var dårlig tilrettelagt for selvredning. 
Grunnlaget for selvredningsprinsippet var dermed ikke ivaretatt, og SHT mener at dette er den vesentligste læringen fra denne hendelsen. 

Prioriteringer i slukke- og redningsarbeidet
SHT er betenkt over at alle systemer, rutiner og prosedyrer både hos brannvesenet og Statens vegvesen baserte seg på å prioritere slukking av brannen uten at det ble gjort en nærmere vurdering av situasjonen og tatt mer hensyn til evakuering av trafikantene i tunnelen. Dette medførte at røyken ble ventilert mot den siden hvor de fleste trafikantene befant seg.
SHT mener at brannvesenet og Statens vegvesen i utgangspunktet burde hatt en annen strategi for slukke- og redningsarbeidet. Førsteprioritet burde vært å skaffe seg bedre oversikt over brannsted, røykutvikling, kjøretøy og trafikanter i tunnelen. På bakgrunn av slik informasjon kunne styringen av vifteanlegget ha medvirket til at trafikantene kunne blitt evakuert raskere.
På bakgrunn av undersøkelsene av brannene i Oslofjordtunnelen og Gudvangatunnelen mener 
SHT at beslutninger i slukke- og redningsarbeidet bør tas ut i fra observasjon og vurdering av hver enkelt brann og tunnel – og ikke ut i fra forhåndsdefinerte strategier.
SHT ser at det kan være utfordrende for brannvesenet å endre prosedyrene fra å ha en forhåndsdefinert brannventilasjonsretning og -hastighet til å måtte ta situasjonsbestemte beslutninger. Dette vil kreve tilgang til informasjon om hendelsen i løpet av svært kort tid. 
Det er i forskningsrapporter omtalt problemene med røykstyring i forbindelse med brann i tunneler. I rapportene blir det påpekt at redningsfasen bør prioriteres, og at innsatsen de første 10 – 15 minuttene etter at en brann har startet er utslagsgivende for å få evakuert trafikantene. I denne tidsperioden beskriver rapportene at lufthastigheten i tunnelen bør være lavest mulig, slik at røyken ikke sprer seg. Assistert redning bør etter SHTs vurdering være retningsgivende i denne perioden. 
SHT mener at Statens vegvesen og brannvesenet i samarbeid bør utarbeide rutiner som sikrer en raskere identifisering av brannsted. Evakuering av trafikanter bør også prioriteres gjennom optimal bruk av tilgjengelig utstyr og personell. 

Strategisk ledelse av redningsarbeidet
Da Aurland brannvern ankom Gudvangatunnelen gikk fagleder brann inn i tunnelen for å ivareta innsatspersonellets sikkerhet. SHT vurderer at mangel på fagleder brann i KO svekket den totale oversikten over situasjonen. SHT vurderer at denne situasjonen var påvirket av at innsatsplanen for tunnelen hadde mangler. Dette viser også betydningen av gode planverk og felles forståelse av alt redningsarbeid ved brann i tunneler.

Organisering og dimensjonering av brannvesenets slukke- og redningsinnsats
SHT berømmer redningsinnsatsen som ble gjort inne i Gudvangatunnelen. Etter at brannen var slukket søkte de innover og trafikanter ble fortløpende og effektivt reddet ut. Brannvesenets innsatspersonell utsatte seg selv for stor risiko. Brannmannskapene utviste god improvisasjon og berømmelig innsats da de fullastet sine biler med personer, og lot brannmannskap være igjen i tunnelen for å få med seg flest mulig av de trafikantene.
Totalt var 47 innsatspersoner fra brannvesenet i Sogn og Fjordane og i Hordaland operative. SHT mener dette burde være tilstrekkelig til både å slukke brannen og evakuere 67 personer fra tunnelen. SHT mener at rednings- og evakueringsarbeidet kunne vært gjennomført noe raskere hvis det hadde vært flere kjøretøy og innsatspersonell som hadde deltatt fra Aurlandsiden. På grunn av røykutvikling og dårlige siktforhold på Gudvangensiden av tunnelen ble derfor halvparten av innsatspersonellet passivisert. Røykdykkerne fra Bergen brannvesen burde etter SHTs vurdering blitt fløyet til Aurlandsiden, og gått inn i tunnelen derfra. SHT mener at en god innsatsplan, og bedre strategisk ledelse av brannvesenets innsats kunne fanget opp dette.