De fleste forgiftninger oppstår på grunn av feil på gassapparater i husholdninger, forbrenningsmotorer med lekkasje av eksos til lukkede rom eller som følge av røykskader i branner. Oftest er det snakk om uhell, men noen av forgiftningene er selvmordsforsøk. I Norge har vi heldigvis færre CO-forgiftninger enn i mange andre land, og det skyldes nok at vi bruker mindre gass og mer elektrisitet til oppvarming av boliger og varmtvann.
Hva er det som skjer når vi puster inn CO?
Først og fremst blokkerer CO for oksygentransporten. CO tas opp av blodet i lungene på samme måte som oksygen ved at det binder seg til hemoglobinet i blodet. Hemoglobinet har som oppgave å frakte oksygen fra lungene til vevene rundt i kroppen, og det er fire oksygenmolekyler som kan binde seg på hvert hemoglobinmolekyl. CO binder seg til de samme stedene som oksygenet, men mye sterkere, slik at oksygenet blir forhindret i å være med.
Da blir det mindre oksygen i blodet, og mindre oksygen til å være med på energiproduksjonen i cellene. I tillegg blokkerer CO for utnyttelsen av oksygenet inne i cellenes kraftverk ved å blokkere enzymer i energiproduksjonen. Oksygen som til tross for blokkeringen av hemoglobin kommer frem til cellene, blir altså ikke utnyttet godt nok. Ved mindre tilgjengelig oksygen må flere av cellene lage energi ”anaerobt”, det vil si uten oksygen. Det produseres da melkesyre, og miljøet rundt cellene blir surt. Dette er farlig over tid, fordi det er begrenset hvor lenge cellene kan basere seg på anaerob forbrenning, og det sure miljøet som oppstår i seg selv er farlig. Anaerob forbrenning skjer også i lårmusklene når vi spurter til bussen, fordi vi må produsere mer energi enn vi i øyeblikket har oksygen til. Vi merker melkesyra i lårene, men her er problemet tidsbegrenset, og vi puster mer enn nok oksygen til å forbrenne aerobt når vi bare får hvilt litt.
En fersk studie har vist at en tredjedel av pasientene med moderat til alvorlig CO-forgiftning utvikler hjertemuskelskade (som ved hjerteinfarkt) på grunn av blokkeringen av oksygen, og at disse pasientene har en overdødelighet senere i livet.
De hvite blodcellene våre er en del av immunforsvaret, og skal beskytte kroppen mot inntrengere. Det finnes flere typer med ulike oppgaver. CO aktiverer noen av de hvite blodcellene slik at de går inn i fettisoleringen av nervecellene i hjernen og bryter ned deler av denne ved hjelp av såkalte frie radikaler. Svært forenklet kan man si at CO lurer disse blodcellene til å angripe noe som ikke burde vært angrepet.
Hjernen vår er et stort nøste av velordnede nervetråder (nerveceller) som står i forbindelse med hverandre på kryss og tvers. Nervetråder sender elektriske signaler til og fra hverandre som elektriske ledninger. Dersom ledningene ikke er isolert godt nok tappes signalet underveis, noe som blir resultat når de hvite blodcellene angriper fettlaget. Skadene på fettisoleringene kommer ikke helt med det samme, men i løpet av noen dager. Man antar at mellom 25 og 50 prosent av alle som har vært bevisstløse i forløpet eller har svært høyt nivå av CO i blodet, kan få slike problemer.
CO har en også en direkte narkotisk effekt på hjernen uavhengig av blokkering av oksygen og nerveskadene. Dette er ikke nødvendigvis farlig i seg selv, men kan føre til problemer der CO ikke er ledsaget av vond røyklukt eller annet som gjør at det oppdages. Hvis man sovner på grunn av stigende CO-konsentrasjon i et lukket rom, tar det ikke så lang tid før det blir farlig.
Hos gravide går fosterets sirkulasjon (blod) ut til morkaken for å få næring og oksygen av mors blod. CO knytter seg ennå sterkere til fosterets hemoglobin enn til mors, så fosteret blir hardere belastet enn mor. Dette må man tenke på selv om mor ikke er veldig affisert.
Hva er symptomene på CO forgiftning?
I den akutte fasen er symptomene relatert til oksygenmangel, med uvelhet, forvirring, hodepine, omtåkethet, balanseproblemer, rask puls, rask pust og tungpust, nedsatt bevissthet og til slutt eventuelt koma, kramper og hjerterytmeforstyrrelser.
Symptomene, som kommer etter hvert, skyldes de nevrologiske skadene i hjernen. Disse symptomene kan arte seg som problemer med hodepine, konsentrasjon, hukommelse, koordinasjon av bevegelser, skjelvinger, synsforstyrrelse osv.
Diagnostisering
Hvis man mistenker CO-forgiftning bør det på sykehuset tas en blodprøve fra en pulsåre (”blodgass”) der man måler hvor stor andel av hemoglobinet som er bundet opp av CO (HbCO). Samtidig måler man pH og melkesyre for å se hvor mye anaerob forbrenning pasienten har. I tillegg er sykehistorien viktig sammen med den generelle medisinske undersøkelsen.
Behandling
Behandling er basert på å gi oksygen. Alle pasienter med mistenkt eller sikker CO-forgiftning skal puste 100% oksygen på vei til behandling. Bruk helst ansiktsmaske og 12-15 liter O2 per minutt. Det må så vurderes om pasienten fyller kriteriene for behandling i trykkammer, og om annen behandling også er nødvendig. Cyanidmotgift må vurderes der det i tillegg mistenkes cyanidforgiftning, eller ”lungeskylling” ved omfattende sotskader.
Trykkammerbehandling er aktuelt ved CO-forgiftning fordi man i et kammer kan gi pasienten betydelig mer oksygen enn under vanlig forhold. Dette kalles hyperbar oksygenering (HBO). 100 prosent oksygen under vanlig trykk er ca 1 bar ≈ 101 kPa oksygen.
Hvis man øker trykket tilsvarende 20 meters dyp, vil 100 prosent oksygen være 3 bar ≈ 303 kPa oksygen, altså tre ganger så mye som det er mulig å oppnå på ”overflaten”. Dette er nok til at man kan greie seg uten hemoglobin, fordi det blir så mye oksygen løst i blodet. Dessuten blir det mer oksygen til å fortrenge CO fra både hemoglobinet og andre steder. Dette fører til at halveringstiden for CO i blodet reduseres fra ca 5 timer til 20 minutter. Hovedpoenget med HBO er å redusere de nevrologiske senfølgene. Symptomene på akutt oksygenmangel vil hos normalt friske personer rette seg tilstrekkelig med vanlig oksygenbehandling utenfor kammer. Dersom man derimot er hjerte- eller karsyk, kan ekstra oksygen i form av HBO være nødvendig. I tillegg er det viktig å behandle gravide på grunn av fosteret.
Trykkammerbehandling er kontroversielt. Selv om det er åpenbart logisk rent fysiologisk, er forskningen sprikende i sine anbefalinger. Flere av de beste og største studiene viser imidlertid god effekt, og det er ytterst få steder der man ikke behandler i trykkammer i det hele tatt. Utfordringen er å finne riktig indikasjon, altså å finne de pasientene som tjener mest på det. Vi har forandret våre rutiner slik at de skal være mer i overensstemmelse med forskningsresultatene og andre nordiske land.
Våre indikasjoner for HBO ved CO forgiftninger er:
- HbCO >20-30 % og samtidige alvorlige symptomer
- Bevissthetstap i forløpet, eller alvorlige nevrologiske symptomer
- Mye syre i blodet (lav pH)
- Gravide – lavere terskel for HBO
- Pasient med hjertesykdom/ tegn til oksygenmangel på EKG – lavere terskel for HBO
Det er ingen av disse indikasjonene som er absolutte, og det kliniske totalbildet for hver enkelt pasient er avgjørende. Beslutningen om trykkammerbehandling bør tas av legen lokalt i samarbeid med vakthavende trykktanklege.
Fridtjof Heyerdahl, lege og stipendiat
COMMENTS