Utfallet av brannen kunne fort blitt langt verre. Fem ansatte var på arbeid da brannen startet. På et annet tidspunkt kunne dette ha vært kun to ansatte. Med bakgrunn i den underbemanning og mangel som er på opplæring hos ekstrahjelp og vikarer i helsevesenet står det derfor i rapporten at det bør innføres forskriftskrav om at, nye og bestående sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns tilsyn og pleie skal ha stasjonært automatisk slokkeanlegg. Videre heter det at; ”krav om systematisk sikkerhetsforvaltning bør også presiseres ytterligere”.
Dette er sammendraget i rapporten
9. juni 2007 klokken 01.59 brøt det ut brann i Klokkarbakken avdeling for senil demente ved Sveio Omsorgssenter. To pasienter omkom i brannen. Sju pasienter i første etasje var direkte truet. I følge politiet startet brannen bak et kjøleskap i et lite strykerom/lager i første etasje.
Brannen hadde et forløp på ett til maks tre minutter før den plutselig ble helt ukontrollerbar. Brannforløpet var så raskt og dramatisk, at det ikke kan forventes at helsepersonell kan være opplært og øvet i å håndtere en slik situasjon. Bare et automatisk slokkeanlegg kunne ha begrenset, eller stoppet brannforløpet.
Da brannalarmen gikk, ble Klokkarbakken gjennomsøkt. Brannrommet ble identifisert, men brannen ble opplevd som umulig å slokke. BE og DSB har gjennom evalueringen kommet frem til at det var riktig å lukke den brannklassifiserte døren.
Brannen hadde begrenset tilgang på luft, muligens som følge av at ventilasjonsanlegget var avslått om natten. Dette medførte at det ble produsert uforbrente branngasser som samlet seg opp. I den korte tiden døren var åpen, ble det tilført oksygen som blandet seg med de uforbrente gassene i rommet.
Gassblandingen ble antent med en påfølgende rask temperaturstigning som igjen førte til et overtrykk så stort at den innadslående døren, med karm, ble ”blåst” ut i korridoren. De ansatte som befant seg utenfor rommet kunne ha blitt påført livstruende brannskader. Alt brennbart materiale ble deretter antent som følge av den høye temperaturen, og korridoren kunne ikke lenger brukes som rømningsvei.
Under brannen klarte fire ansatte, pluss en ekstravakt, å redde ut fire pasienter som var direkte truet, og alarmere brannvesenet, innenfor den tiden som var tilgjengelig før situasjonen ble kritisk. Det hadde neppe vært mulig å redde fire pasienter om kun to ansatte hadde vært i bygget.
Brannvesenet var raskt tilstede og reddet ut den femte personen som var direkte truet og hindret da brannspredning til resten av bygningsmassen.
Kommunens beredskapsplaner for krisehåndtering ble iverksatt bare en time etter brannstart og ble gjennomført på en god måte uten avvik.
Evalueringen har avdekket avvik som viser at kommunen som bygningseier og Sveio Omsorgssenter som bruker av bygningene ikke har oppfylt lov- og forskriftspålagte krav etter brann- og eksplosjonsvernlovgivningen på enkelte punkter. Noen av disse avvikene er påpekt av brannvesenet gjennom flere år. Enkelte avvik er fulgt opp, men ikke alle. Ut over brannvesenets avvik etter tilsyn foreligger det ikke tilstrekkelig dokumentasjon som viser at tekniske og organisatoriske er satt inn i et helhetlig internkontrollsystem der virksomheten selv skal identifisere og følge opp avvik. Det kan tyde på at de ansvarlige i kommunen ikke har forstått hvor raskt en brann faktisk kan utvikle seg. Et sammenfall av enkelte gjenstående avvik kan ha hatt en viss innvirkning på brannens omfang.
Brannvesenet har mottatt tilbakemelding om at noen avvik var rettet, men de har ikke fulgt opp med pålegg og reaksjoner i forhold til enkelte gjentatte avvik som er registrert ved tilsyn på Sveio Omsorgssenter.
Generelt
For å oppfylle brann- og eksplosjonsvernlovens krav til nødvendig brannsikkerhet kreves god kompetanse i å utføre risiko- og sårbarhetsanalyser for å avdekke behovet for forebyggende- og konsekvensreduserende tiltak. Et sykehjem oppført etter byggeforskriftene, vil for eksempel bare være brannsikkert for pasienter og ansatte dersom det, blant annet, er etablert en tilstrekkelig bemannet døgnkontinuerlig vakt som er opplært og øvet.
Utviklingen i det kommunale helsevesenet har ført til underbemanning og utstrakt bruk av ekstravakter og vikarer. Mange sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns tilsyn og pleie har trolig ikke et nødvendig antall opplært og øvet ansatte som med sekunders margin kan identifisere et branntilløp og deretter, slokke eventuelt lukke dør, alarmere brannvesenet, lukke dører som står i åpen stilling og evakuere pasienter for å hindre store ulykker.
I sentrale forskrifter bør det vurderes å tydeliggjøre sikkerhetskravene for å hindre ulik og feil tolking av brannsikkerhetskravene. Ved bygging og drift av sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns tilsyn og pleie velger kommuner som bygningseiere, og virksomheter, ofte laveste sikkerhetsløsning. Det bør innføres forskriftskrav om at, nye og bestående sykehjem og omsorgsboliger med heldøgns tilsyn og pleie skal ha stasjonært automatisk slokkeanlegg. Krav om systematisk sikkerhetsforvaltning bør også presiseres ytterligere.
Mye lærdom fra brannen
– Hovedbudskapet i rapporten er at små svikt i organisatoriske rutiner i sykehjem og omsorgsboliger kan føre til branner med omfang som dette. Derfor må det på plass krav til automatiske slokkeanlegg både i nye og eksisterende bygg. Det sier overingeniør Trond Dilling i DSB.
– Det er også viktig å presisere at Sveio kommune ikke er noen ”versting”. Slike små svikt i HMS-systemet som det var ved denne brannen må man kunne regne med å finne nær sagt over alt.
Dilling anbefaler kommuner og brannvesen på det sterkeste til å lese rapporten.
– Det ligger veldig mye lærdom i å lese rapporten som har mange elementer i seg. Rapporten tydeliggjør hvor fort et brannforløp kan skje og hvordan svikt i systemer kan føre til en langt mer omfattende brann enn man forventer. Konklusjonen er blant annet at brannvesenet må fokusere mye mer på systemtilsyn enn tidligere, sier Dilling.
Rapporten finnes tilgjengelig på www.dsb.no
COMMENTS